שילוב הגישות השונות בפסיכולוגיה למודל אינטגרטיבי ורב ממדי, עשוי להועיל ביותר בהבנת המורכבות הרבה של כל תופעה אנושית, הפרעותיה והטיפול בהן. הבעיה הנדונה בעבודה זו נעוצה במורכבות הגדולה של כל תופעה אנושית, אשר יצרה ריבוי גישות ופרספקטיבות פסיכולוגיות המתייחסות אליה, "גישות אלה אינן בהכרח סותרות זו את זו: נכון יותר לומר שהן יכולות להתמקד בהיבטים שונים של אותה תופעה מורכבת" (אטקינסון וחב' ,1994 כרך א' עמ' 14), אולם טיפול בהפרעות נפש המבוסס על גישה אחת מכלל הגישות הקיימות, אינו יכול להוות פתרון יעיל ונכון דיו להבנת שורשי ההפרעה ולריפויה. פיתוח מודל אינטגרטיבי שיתבסס על שילוב מספר גישות פסיכולוגיות בו-זמנית, למטרת הבנה הוליסטית של נפש האדם והפרעותיה, ויישום טיפולי מורכב ויעיל כמידת מורכבותן של כל הפרעות הנפש, עשוי להוות פתרון לבעיה המוצגת לעיל. עבודה זו תבחן את התרומה המשוערת של רעיון זה, באמצעות סקירה קצרה אודות הגישות העיקריות הקיימות בפסיכולוגיה וההתפתחות ההיסטורית שהובילה להיווצרותן, התמקדות והרחבה של שלוש גישות קיימות וכן, בתרומה הפוטנציאלית הטמונה בגישה המשולבת המוצעת לפיתוח, כפתרון אולטימטיבי המשלב כמה גישות בו-זמנית. היישום הטיפולי, התיאורטי והמעשי, של שלושת הגישות ושל הגישה המשולבת, ייבחן בהתייחסות להפרעת האכילה, בולמיה נרווזה. מגוון הגישות בתחום הפסיכולוגיה נוצר כתוצאה ממורכבות הנושא כאמור לעיל ובנוסף לכך, מהיותה של הפסיכולוגיה בעלת "עבר ארוך אבל היסטוריה קצרה" (הרמן אבינגהאוס, מצוטט אצל אבנר זיו, 1993). הנושאים הפסיכולוגיים העסיקו פילוסופים רבים במשך אלפי שנים, החל מהמאה הרביעית והחמישית לפנה"ס והפילוסופיה היא אחת הדיסציפלינות העיקריות שמהן התפתחה הפסיכולוגיה. הפילוסופיים היוונים סוקראטס, אפלטון ןאריסטו דנו בשורשי הדעת, בעוד שהיפוקראטס שנחשב כמייסד הרפואה, ביצע תצפיות רבות-ערך על אופן פיקוח המוח על איברים אחרים בגוף, וכך התפתחה הדיסציפלינה השניה בה טמונים שורשיה של הפסיכולוגיה והיא הביולוגיה. הפסיכולוגיה המדעית המודרנית נוצרה בסוף המאה התשע עשרה, כאשר התפתח והתקבל הרעיון, שתודעה והתנהגות יכולות להוות נושא ראוי לחקירה מדעית. ( אבנר זיו, 1993).המחקר המודרני בפסיכולוגיה כולל חמש גישות/פרספקטיבות עיקריות: הגישה הביו-פסיכולוגית מקשרת את התנהגות ופעולות האדם לאירועים המתקיימים בתוך גופו, בייחוד במוח ובמערכת העצבים. הגישה ההתנהגותית/ביהביוריסטית מתייחסת אל הפעולות החיצוניות בלבד של האורגניזם, אשר מאפשרות צפייה ומדידה. הגישה הקוגניטיבית עוסקת בחשיבה ותהליכים שכליים בלבד כגון תפיסה, שיקול-דעת, זכירה, החלטה ופתרון בעיות, והאופן שבו מושפעת ההתנהגות מתהליכים אלו. הגישה הפסיכואנליטית מתמקדת במניעי התנהגות פנימיים, לא מודעים, הנוצרים מדחפים תוקפניים ומיניים של האדם אשר דוכאו והודחקו בילדות. הגישה הפנומנולוגית מתייחסת לכל אדם כאל אינדיבידואל ייחודי בעל חוויות וההתנסויות סובייקטיביות ואישיות, האמורות להוות את המניע למימושו העצמי מתוך חופש בחירה. (אטקינסון וחב', 1994). ריבוי הגישות הללו בפסיכולוגיה, כמדע העוסק בחשיבתו, רגשותיו והתנהגותו של האדם, משקפות את מורכבות הנושא. אף אחת מהתיאוריות אינה יכולה להסביר את כלל החוויות וההתנהגויות של האדם ואף לא את החוויה וההתנהגות הנפרדת בכללותה. גישה אחת יעילה יותר בהסבר היבטים מסוימים, בעוד אחרת מבהירה היבטים אחרים. הבנת הגישות השונות עשויה להעשיר את הבנת האדם. (אבנר זיו, 1993). חיבור מספר גישות לגישה כוללנית אינטגרטיבית, עשוי לתרום רבות להעמקת ההבנה וליעילות הטיפול ברבות מהפרעות הנפש. עצם מורכבותן ורב ממדיהן של הפרעות הנפש, דורשות התייחסות מורכבת ורב ממדית בהתאם. כאמצעי המחשה אינדיקטיבי ליישום המעשי של הגישות השונות בטיפול בהפרעות נפש, וליתרונה של הגישה הכוללנית המוצעת בדיון זה, נבחרה התופעה בולמיה נרווזה כדוגמת התייחסות מתחום הפרעות האכילה . נתונים עדכניים מצביעים על כך שבעשר השנים האחרונות חלה עלייה של מאות אחוזים במספר הנשים הסובלות מבעיה כלשהי הקשורה לאכילה. נתונים נוספים מעידים כי כ-80% מכלל הנשים סובלות מבעיה המוגדרת כ-SED (Sub Clinical Eating Disorder). הגדרה זו מתייחסת להתעסקות כפייתית ובלתי נשלטת במזון (מירה דנה ומרילין לורנס, 1999), בשל סיבות רבות ומורכבות שידונו בהמשך. ישנם סוגים שונים של הפרעות אכילה וקשה למצוא אבחנות ברורות בין הפרעות האכילה השונות אפילו ב- DSM של הארגון הפסיכיאטרי האמריקאי על פיו, כך מתוארים הקריטריונים להפרעת האכילה בולמיה נרווזה:א. אירועים חוזרים של בולמוסי אכילה. אירוע של בולמוס אכילה מאופיין בשתי התופעות הבאות:1. אכילה בפרק זמן נתון (למשל פרק זמן של שעתיים) כמות מזון שהיא ללא ספק גדולה ממה שרוב האנשים יאכלו בפרק זמן דומה ובאותן נסיבות.2. תחושת חוסר שליטה על האכילה במשך האירוע (למשל, תחושה שהאדם אינו יכול להפסיק לאכול, או לשלוט על מה שהוא אוכל וכמה).ב. התנהגות פיצוי בלתי הולמת חוזרת ונשנית, כדי למנוע עלייה במשקל, דוגמת גרימת הקאה: שימוש במשלשלים, במשתנים, בחוקנים או בתרופות אחרות: צום או התעמלות אינטנסיבית. ג. בולמוס האכילה והתנהגות הפיצוי הבלתי הולמת, שניהם מופיעים בממוצע פעמיים בשבוע במשך 3 חודשים לפחות. ד. ההערכה העצמית מושפעת שלא לצורך על ידי מראה הגוף והמשקל.ה. ההפרעה אינה מופיעה רק במהלך אירועים של אנורקסיה נרווזה.סוגי הטיפוסים:הסוג המתרוקן: במהלך האירוע של בולמיה נרווזה האדם עסוק בקביעות בגרימת הקאה, או בשימוש מופרז במשתנים, במשלשלים או בחוקנים.הסוג שאינו מתרוקן: במהלך האירוע השוטף של בולמיה נרווזה האדם מגלה התנהגויות פיצוי בלתי הולמות אחרות, דוגמת צום או התעמלות אינטנסיבית, אך אינו עסוק בקביעות בגרימת הקאה, או בשימוש מופרז במשתנים, במשלשלים או בחוקנים. האוכל, בולמוס האכילה וההתרוקנות מהווים עבור הבולמי מקור נחמה ההופך לעיתים לפיצוי הרסני ביותר. באמצעות האוכל, הבולמי בולע באופן סמלי רגשות, מוצא כיוון, משחרר מתח ומורד. התנהגות בולמית יכולה להפוך למנגנון התמודדות רב-עוצמה עם סוגים שונים של רגשות מודחקים כולל טראומות הקשורות לניצול מיני בשלב כלשהו בחייה של הבולמית (Deep AL. (1999) Secsual abuse in eating disorder. Taken from the internet in Nov 30th 2003. http//wost.wok.mimas.ac.uk:8000/CIW). בולמים מתארים "הידחפות" אל הבולמוס/התרוקנות, ומצב מפחיד של חוסר שליטה. בולמים, אפילו אלה המביעים בטיפול רצון אמיתי להתגבר על ההפרעה יכעסו, יהיו עוינים ומדוכאים, אם ימנעו מהם בדרך כלשהי את ההתנהגות הבולמית. בולמים עצמם נדהמים, מופתעים ואפילו נחרדים מחוסר השליטה שלהם על התנהגותם. לעיתים קרובות הם מדברים כמי ששבויים על ידי דבר מה. הם אף נבהלים מהדברים שהם עצמם אומרים או כותבים לגבי רגשותיהם ותאור אירועי הבולמוס אותם הם חווים. (שאוס, 1997). הנשים והנערות הבולמיות הן בדרך כלל מוצלחות, אסרטיביות ויזמות בכל תחום אחר בחייהן, חלקן אף רקדניות בלט ומתעמלות מהשורה הראשונה, אולם בענייני אוכל הן חשות חוסר שליטה מוחלט ודימוי הגוף שלהן מעורער. (Ravaldia C. (2003) Eating disorders and body image disturbances among ballet dancers, gymnasium users and body builders. Taken from the internet in Nov 30th 2003. http://wost.wok.mimas.ac.uk:8000/CIW.cgi). החולים בבולמיה ובהפרעות האכילה אינם יודעים להפריד בין צורכי גופם ובין חוויותיהם הרגשיות. (De Panfilis C. (2003) body image disturbance, parental bonding and alexithymia in patients with eating disorder. Taken from the Internet in Nov 30th 2003. http://wost.wos.mimas.ac.uk:8000/CIW.cgi) הנשים הבולמיות מקיימות חיים כפולים כאשר כלפי חוץ הן נראות כמתפקדות באופן נורמלי, מטופחות ובעלות קריירה, ובהיחבא, חייהן סובבים סביב אוכל: מחשבות אובססיביות על אכילה, הקאות ובולמוסים בהסתר, כשכל אלה גורמים סבל וכאב קשים ביותר, תסכול עצום וכעס רב על תחושת חוסר האונים וחוסר היכולת למימוש הצרכים הרגשיים האמיתיים שלהן. ההתעסקות האובססיבית במזון כפיצוי על החסכים הרגשיים העמוקים של הלוקים בבולמיה נרווזה הופכת ל"מחלת פיצוי" מסוכנת והרסנית ביותר. (דנה ולורנס, 1999). כן נמצאו גורמים סיבתיים משותפים בין הפרעות מצב-רוח לבין הפרעות אכילה הכוללים בולמיה. (Mangweth B. (2003) Family study of aggregation of eating disorders and mood disorders. Taken from the Internet in Nov 30th 2003. http:// wost.wok.mimas.ac.uk:8000/CIW.cgi) עיקר הסיבוכים הגופניים של בולמיה נרווזה נוצרים כתוצאה מההקאות היזומות הגורמות נזק חמור לשיניים, פגיעות חמורות בוושט, בבלוטת הרוק, במאזן הנוזלים והאלקטרוליטים, יש מקרים של בולמיה נרווזה העשויים להסתיים אף במוות כתוצאה מסיבוכים בלב. שיעור התמותה מבולמיה אינו ידוע עדיין. רמת משקל הגוף בבולמיה נרווזה נשארת קרובה לנורמה עם סטיות קלות ממנה. (איתן בכר, תשס"א). תפוצת המחלה באוכלוסיית הסיכון היא בשיעור של 1%-3% מכלל אוכלוסיית הנערות בגיל ההתבגרות המאוחר והנשים בגיל הבגרות הצעירה. בולמיה נרווזה נפוצה הרבה יותר בחברות עשירות ומתועשות המספקות שפע של מזון. בארצות אלו המחלה שכיחה יותר בקרב השכבות הכלכליות הגבוהות (הסו, 1990, אצל איתן בכר תשס"א). מחקר מדויק שפורסם בהולנד מראה כי שכיחות הבולמיה גדולה פי שבעה באזורים העירוניים של הולנד לעומת האזורים הכפריים (הואק, 1998, אצל איתן בכר, תשס"א). שיעור הפרעות האכילה בנסיכויות הנפט הערביות גדל ביחס ישר לשיפור ברמת החיים וברמת ההכנסה עד לפי שבעה. (הסו, 1990, אצל איתן בכר, תשס"א). כל הנתונים הללו מעידים על השפעה משמעותית של גורמים חברתיים, תרבותיים ופסיכולוגיים על תפוצת המחלה ועל מורכבותה הרבה. עם זאת ישנם ממצאים המעידים על גורמי סיכון גנטיים מסוימים העלולים להגביר את סיכויי הופעת המחלה . נמצא כי במשפחות של חולות בבולמיה קיימת שכיחות גבוהה יותר של הפרעות אכילה או של מחלות נפש אחרות (APA, 1994, אצל איתן בכר תשס"א). אך עדיין לא ברורה השפעתו של הגורם הגנטי על התפתחות המחלה ולא ברורה תרומתו של גורם זה באם קיים, למידת השונות ברמה הסטטיסטית המוסברת של מחלה זו. (שאוס, 1999). הגיל האופייני והשכיח להופעת בולמיה הוא גיל ההתבגרות או גיל הבגרות הצעירה כאמור. 50% ממקרי הבולמיה הופיעו לאחר שהחולה כבר חלתה באנורקסיה נרווזה ולכן הגיל הממוצע להופעת מחלת האנורקסיה הוא 17 והגיל הממוצע להופעת בולמיה הוא מעט מאוחר יותר לקראת סוף ההתבגרות וראשית ההתבגרות הצעירה. משך מחלת הבולמיה נרווזה משתנה מחולה לחולה ונע בין חודשים ספורים עד להידרדרות למחלה שנמשכת שנים. (איתן בכר, תשס"א). הנתונים הללו מעידים על מורכבותה של הפרעת הנפש בולמיה נרווזה ועל הצורך במתן פתרון טיפולי מורכב בהתאם. להלן מוצגות שלוש שיטות מקובלות, אשר נבחרו מבין השיטות העיקריות, להדגמת ההבנה והטיפול בהפרעת הבולמיה נרווזה . הגישה הביו-פסיכולוגית מתמקדת בחקר התהליכים של מערכת העצבים, בעיקר המוח, במטרה להבין את האופן שבו הם משפיעים על ההתנהגות. הביו-פסיכולוגים מאמינים שניתן להבין התנהגות דרך הבנת התהליכים החשמליים והכימיים המתרחשים במוח ובמערכת העצבים. גישה זו נקראת גם נוירו-פסיכולוגיה או פסיכולוגיה פיזיולוגית. המחקרים הביו-פסיכולוגיים הביאו בשנים האחרונות לתגליות חשובות ביותר ולהכרה בהשפעתם המכרעת של התהליכים הכימיים והחשמליים במוח על מחלות נפש שונות. מיפוי המוח וקשריו עם האורגניזם מהווים משימה מורכבת ביותר בגלל מילירדי התאים הקיימים במוח והמורכבות האין-סופית של הקשרים ביניהם. עם זאת, ההתקדמות הטכנולוגית מאפשרת הבנה מעמיקה של התהליכים המתרחשים במערכת העצבים ושל השפעותיהם על התנהגות האדם. (אבנר זיו, 1993). על פי הגישה הביולוגית הגורמים הנוירו-כימיים הם אלו שעלולים לגרום לאנשים לפתח הפרעות אכילה ובולימיה נוורוזה, או לפחות להביא להתמדתן, אם פרצו. מחקרים מדעיים גילו שדיאטות מרובות, בולמוס אכילה, התרוקנות, הרעבה והתעמלות כפייתית – לכולם השפעה מכרעת על נוירוטרנסמיטורים מוחיים, כדוגמת סרוטונין או נוראפינפרין, המשפיעים על מצב הרוח ועל ההתנהגות ועל יצירת פתולוגיות של מחלות וביניהן הפרעות אכילה ובולמיה. (Howard CE, Porzelius LK. (1999). The role of dieting binge eating disorder. Taken from the Internet in Nov 30th 2003. http://wost.wok.mimas.ac.uk:8000/CIW.cgi). מחקרים רבים הראו שהתנהגות לא תקינה של סרוטונין ולפטין יכולה לגרום להתפתחות התנהגויות תזונתיות פתולוגיות, התנהגויות אובססיביות-כפייתיות, דיכאון ואף איבוד משקל. (Nakai Y, Hamagaki (1999). Leptin in women with eating disorders. Taken from the Internet in Nov 30th 2003 http://wost. wok.mimas.ac.uk.8000/CIW.cgi) ידע אודות הביוכימיה של המוח, הוביל לגילוי מגוון תרופות שיכולות לעזור לחולי בולמיה נרווזה. לדוגמה, מחקרים לימדו על שיפור בהתנהגות אובססיבית–כפייתית ובהקלה בדיכאון אצל כמה חולים שטופלו בתרופות המוכרות כמעכבים סלקטיביים של ספיגה מחדש של סרוטונין (Smith KA, Fairburn CG, Cowen PJ. (1999). Symptomatic relapse in bulimia nervosa. Taken from the Internet in Nov 30th 2003. http://wost.wok.mimas.ac.uk:8000/CIW). ארבע תרופות סרוטונין ( (SSRIידועות ניתנות להשגה כיום עם מרשם רופא: פרוזק (Fluoxetine) אשר נמצא כאופציה טיפולית אפקטיבית למבוגרים חולי בולמיה .(Kotler LA. and friends (2003). An open trial fluoxetine for adolescents with bulimia nervosa. Taken from the internet in November 30th 2003. http//wost.wok.mimas.ac.uk:8000/CIW.cgi)Zoloft (,sertraline נקראת בארץ לוסטרל) : Luvox ( ,Fluvoxamineנקראת בארץ פבוקסיל): Pxil (,Paroxetine נקראת בארץ סרוקסט). (שאוס, 1997). חולים רבים בהפרעות אכילה אינם פעילים מינית, כמה מחקרים הראו שעד 60 אחוזים מבין החולים בהפרעות אכילה הנוטלים תרופות SSRI חווים ירידה או איבוד של הדחף המיני, וכן אורגזמה מעוכבת או העדר אורגזמה (J.E. Brody, Sexual side effects of antidepressants, International Herald Tribune New York .Times, May 16 1996, 11.) אצל שאוס א. 1997 שתי קבוצות נוספות של תרופות, הניתנות לעיתים קרובות למטופלים בהפרעות אכילה הסובלים מדיכאון הן התרופות הטריציקליות, והתרופות מקבוצת מעכבי האנזים מונואמינאוקסידז (MAOIs). בין 40 עד 65 אחוזים של המטופלים יגיבו בחיוב לתרופות אלה. יחד עם זאת המינון דורש מעקב רצוף, ההטבות יכולות להיות בטווח קצר בלבד, ישנן תופעות לוואי אפשריות רבות, חלקן מסכנות חיים. ישנן גם חלופות תרופות טבעיות שעשויות לעזור לסובלים מהפרעות אכילה ובפרט לבולמים עם סימני דיכאון ונטיות אובססיביות, החשובה ביותר מבין התרופות החלופיות הטבעיות היא המיצוי הצמחי, שנחקר בקפידה, המיוצר מצמח ההיפריקום, זהו צמח כפול-סמיות, המועיל לסובלים מדכאון, מהפרעות שינה, מנדודי שינה, מהערכה עצמית נמוכה, מעייפות ומחרדה, היתרון בצמח זה מצוי בהיותו גורם תופעות לוואי מעטות ביותר. (שאוס א. 1977). במחקרים נוספים נמצא כי קיימת רגישות סובייקטיבית לדימוי הגופני המתבטאת באונה הימנית במוח באזור הפאראהיפוקמפל, הקשורה ו/או אחראית על בעיית הדימוי הגופני הנמוך הקיים בקרב חולי בולמיה. (Shirao N, OkamatoY, Okada G, Okamato Y, Yamawaki S. (2003).Temporomesial Activation in young females associated with unpleasant words concerning body image. Taken frome the internet in November 30th 2003. http//wost.wok.mimas.ac.uk:8000/CIW.cgi) רוב החוקרים המצדדים בגישה הביולוגית גורסים כי בולמיה נקבעת, ביסודו של דבר, ממחסור בנוירוטרנסמיטר סרוטונין, היוצר דיכאון והשתוקקות לפחמימות (ברוך, 1973. אצל אטקינסון 1994), רופאי ילדים ופסיכיאטרים שהשתמשו בהצלחה בתרופות SSRI ועזרו למטופלים להחלים מדיכאון קשה ולהפחית התנהגות אובססיבית-כפייתית המלווה לתופעת הבולמיה, מבינים את החשיבות של שילוב תרופות עם ייעוץ נפשי. (שאוס א. 1999). ברוך (1973, אצל איתן בכר, תשס"א), הציעה לשלב טיפול דיאטני-מטבולי עם ייעוץ פסיכולוגי למטרת פיקוח על מצבו הגופני של החולה, לאיתור סיכונים אשר עלולים להגיע עד סיבוכי מוות או לנזקים גופניים בלתי הפיכים. בנוסף לכך המליצה ברוך על פיקוח של רופא פנימי-מטבולי מומחה להפרעות אכילה שיעקוב אחר הבדיקות הביוכימיות ובדיקות המעבדה האחרות של חולי הבולמיה, בעיקר אלו הקשורות לאלקטרוליטים, לחלבון, לצפיפות העצם ולמשקל, אלו נתונים העלולים לחייב אשפוז ולפעמים אף אשפוז קריטי. גם מתן תוספות מינרלים וויטמינים מסוימים והשלמת החומרים החסרים בדיאטה תזונתית הם מרכיבים בעלי חשיבות מכרעת לטיפול בבולמיה נרווזה על פי הגישה הביולוגית. כמו כן על הייעוץ הדיאטני-מטבולי למצוא הרכב מזון שיעודד הפחתה בבולמוסי הזלילה אצל הבולמית ולעודד הרגלי אכילה נכונים שייושמו בהדרגה . במקרים רבים נדרש מחקר פסיכולוגי, כדי לכוון את עבודתם של הנוקטים נקודת ראות ביולוגית. (אטקינסון, 1994). הטכניקה הבולטת והשלטת עד היום לטיפול בבולמיה נרווזה משויכת לגישה הקוגניטיבית. גישה זו הנה שיפור מתודולוגי במחקר על התהליכים השכליים המורכבים. קוגניציה מתייחסת לתהליכים השכליים של תפיסה, זיכרון ועיבוד מידע, שבעזרתם האדם משיג מידע, פותר בעיות ומתכנן עתיד. דרכי המחקר שפותחו בשנים האחרונות, המאפשרות מדידה אובייקטיבית של משתנים אלה, מקבלות תאוצה הולכת וגוברת. החוקרים הקוגניטיביים בונים מודלים לגילוי פעולת החשיבה והבנתה ע"י השוואתה לפעולת המחשב תוך הקבלת פעולתו לתהליכים ההכרתיים/הקוגניטיביים. מתוך מחקרים אלו ויישומם על מטופלים במגוון הפרעות נפש, נמצאה השיטה הקוגניטיבית יעילה למדי. (אבנר זיו, 1993). מבין החולות הבולמיות שטופלו בשיטה זו, קרוב ל-50% השתחררו מהסימפטומים בסוף הטיפול, וזו תוצאה שהתמידה במחקרי מעקב שנמשכו בין שנה לשלוש שנים (פרברן וחב' 1995. אצל איתן בכר תשס"א). שיטת הטיפול הקוגניטיבית מתנהלת בפורמט של שיחה שבועית אידיווידואלית במשך שנה, ופונה לטווח רחב מאד של אמונות בסיסיות של המטופל. התיאוריה הקוגניטיבית טוענת כי ישנם ארבעה סוגים של צברי אמונות המכוונים התנהגות: אמונות המתייחסות למטרות, אמונות המתייחסות לנורמות חברתיות, אמונות ביחס לעצמי ואמונות ביחס לכלל. אמונות אלו רלוונטיות לגבי סוג מסוים של התנהגות אם הן משקפות אספקט חשוב של המשמעות שלה. בנושא של הפרעות אכילה ובפרט בתופעת הבולמיה, נושא ההימנעות מביטויי תוקפנות נמצא בבסיס המחלה. (קרייטלר וצ'מרינסקי, 1988. אצל איתן בכר, תשס"א). מתוך כך בתהליך של שינוי האמונות, יתרכז הטיפול הקוגניטיבי בנושא החבוי מתחת לפני השטח והוא אי-ביטוי תוקפנות, ולא בהתנהגות האכילה עצמה באופן ישיר. (איתן בכר, תשס"א). מחקרים אחרונים בתחום הפסיכולוגיה הקוגניטיבית מעלים נתונים מובהקים התומכים בהשערה הטוענת כי הבנת המודלים של עיבוד הנתונים במוח, יכולה לעזור בפרוש ובהבנת תופעת הפרעות האכילה. (Ferraro FR. Andres M. (2003) Processing fat-related information in individuals at risk for developing an eating disorder. Taken from the Iinternet in Nov 30th 2003. http:// wost.wok.mimas.ac.uk:8000/CIW.cgi) אולם, למרות התוצאות המעודדות של הטיפול בשיטה הקוגניטיבית, עדיין אין היא יכולה להסביר את כלל החוויות וההתנהגות של הלוקה במחלת הבולמיה ובהפרעות נפש רבות אחרות. (אבנר זיו, 1993). הגישה הפסיכואנליטית לעומת זאת, כוללת הסבר על רוב התהליכים הפסיכולוגיים האנושיים. גישה זו פותחה בווינה ע"י זיגמונד פרויד (1939-1856) בסוף המאה ה-19 ובתחילת המאה העשרים. זוהי גישה תיאורטית ומעשית רבת היקף, הכוללת הסבר על רוב התהליכים הפסיכולוגיים האנושיים. פרויד, בגישתו המהפכנית, זיהה את ההשפעות השולטות של התת-מודע והאינסטינקטים של מין ותוקפנות על חיי האדם. השפעתה רבת העוצמה של הפסיכואנליזה ניכרת לא רק בפסיכולוגיה אלא גם בפילוסופיה, בספרות ובאמנות, והיא חדרה לכל תחומי התרבות של העולם המערבי. מתוך הפסיכואנליזה התפתחו גישות שונות, הנכללות תחת הכותרת פסיכולוגיה דינמית. (אבנר זיו, 1993). בהתייחסות למחלת הבולמיה, קשרה התיאוריה הפסיכואנליטית את רעיון הקניבליזם הנפשי לאופני ההזדהות המוקדמים ביותר. פרויד מתאר את האמונה שהכללת חלקים מגופו של אדם אחר באמצעות אכילה, תוביל לרכישת תכונותיו של אדם זה. מכך משתמע שמחשבות או אמונות קניבליסטיות קשורות בצורה אינהרנטית לסוגיות העוסקות לא רק בקשירות, אלא גם ביחס לנפרדות, אוטונומיה וזהות אינדיבידואלית, שהנם רלוונטיים במיוחד לסובלות מהפרעות אכילה. פנטזיות ופחדים קניבליסטיים מופגנים בסביבה הקלינית, ולפיכך ניתן להתמודד אתם באמצעות אחד המדיומים הפסיכואנליטיים והוא התרפיה באמנות המסייעת בחקירת הקשרים בין אמנות ורעיונות מאגיים. תהליך התרפיה באמנות מסייע במיוחד למטופלות שאצלן הרעיונות המאגיים שולטים. המטופלות הסובלות מהפרעות אכילה ומבולמיה, ממקדות את ניסיונן לשלוט בגופן באורח מאגי ובאמצעים הרבים בהם הן עושות שימוש, כדי ליצור תחושת עצמי בטוחה יותר. המונח "חשיבה מאגית" לוטש ע"י הפסיכולוג ז'אן פיאז'ה בשלהי שנות ה-20, שהיה חלוץ הגישה הקוגניטיבית. מונח זה מתייחס לאמונות וסגנון חשיבה מסוימים, המתרחשים בהתפתחות הנורמלית, אך עשויים לשלוט בהפרעות פסיכולוגיות מסוימות. (מרי לוונס, 1999). כאן אנו רואים שילוב של הגישה הפסיכואנליטית והגישה הקוגניטיבית. התרפיה באמנות מציעה דרך טיפולית שמטרתה היא שהמטופלות, חולות הבולמיה, יפתחו את היכולת להתייחס לאדם אחר בצורה בריאה, מכיוון שנשים אלו מנסות נואשות להפעיל שליטה מאגית על גופן, כתגובה לאיומים אותם הן חוו במערכות יחסים ראשוניות אשר יצרו הפרעות- אישיות, כפי שהוכחו במחקרים אחרונים כפתולוגיות הקיימות בקרב חולי הבולמיה. (De Jonge PV. 2003. The prevalence of DSM-IV personality pathology among individuals with bulimia nervosa. Taken from the Internet in Nov 30TH 2003. http://wost.wok.mimas.ac.uk:8000/WIC.cgi) תהליך זה מתרחש בהקשר של מערכת יחסים עם התרפיסט באמנות ומעודד את המטופלת לחקור את התהליך היצירתי השלם. המטופלת הבולמית מביעה לרוב פחד מכך שאין לה מספיק מרחב בדרך בה היא מתייחסת לדף הנייר ולחומרי האמנות שלה, התייחסות המטופלת אל חומרי התהליך הטיפולי מנוצלת, כדי לחקור כיצד היא מתמודדת עם סוגיות המחלה דוגמת טריטוריה, שליטה וגבולות, וכיצד סוגיות אלה, מצדן, יכולות לעזור לה להבין את מערכת יחסיה עם גופה שלה ועם אנשים אחרים. אולם למרות שהגישה הפסיכואנליטית לסוגיה משיגה תוצאות טיפוליות חיוביות משמעותיות, עדיין אין היא מצליחה לתת פתרון מניעתי וכולל למחלת הבולמיה. (Santonastaso P, Zanetti T. (1999). A preventive intervention program in adolescent schoolgirls: A longitudinal study. Taken from the Internet in Nov 30th 2003. http://wost.wok.mimas.ac.uk:8000/CIW.cgi) מתוך הנתונים הללו, אנו יכולים לראות את מורכבותה הרבה של תופעת הבולמיה הכוללת הפרעות אישיות, חסרים, דוגמת הערכה עצמית או הכרה עצמית, תהליכים משפחתיים, חברתיים, בעיות של שליטה, זהות והתעללות מינית וכן, אי-איזונים מטבוליים ועצביים יסודיים, היכולים לנבוע גם מחסרים של ויטמינים ומינרלים, לכך אפשר להוסיף את בעיית תשומת הלב, השליטה, הכוח ויכולת הביצוע אותם מקבלות החולות הבולמיות בעקבות ההפרעה שלהן ולכן, הטיפול בהפרעות אכילה ובמחלת הבולמיה צריך להינתן כמודל אינטגרטיבי שיכלול ארבע רמות טיפול שיתקיימו בו-זמנית: טיפול גופני שיתן פתרון לכל הבעיות הרפואיות. המודל האינטגרטיבי והרב ממדי המוצע בדיון זה לטיפול בהפרעות נפש, עשוי להוות פתרון יעיל לבעיית שפע הגישות וסוגי הטיפולים הקיימים כיום, ללא קיומה של אינטראקציה בו-זמנית ביניהם. המודל האינטגרטיבי אמור לתת את הפתרון האולטימטיבי לבעיית מורכבותן הרבה של כל תופעות הנפש, הדורשות הבנה וטיפול מורכבים וכוללניים בהתאם. שיטת "תרפיית-המראה" של לימור זהר מהווה מודל אינטגרטיבי בתוספת חידושים תיאורטיים ומתודולוגיים מקוריים, המהווים פתרון מקיף לזיהוי ועקירת הסימפטומים של הפרעות האכילה וכל הפרעה נפשית אחרת, מהשורש הרגשי והנפשי שלהן. הרחבה על שיטת "תרפיית-המראה" של לימור זהר (מחברת מאמר זה), ניתן לראות באתר http://www.limorzohar.com |