CCSVI – פריצת דרך ענקית בטרשת נפוצה (ט"נ)

אשטון אמברי, תרגום: איל מסד וג'ני כי-טוב

במהלך חודש אוגוסט 2009 קבלתי הודעה ובה שאלה מה אני חושב על CCVSI בט"נ. תגובתי הייתה זהה לזו של רובכם כשקראתם את כותרת המאמר – "מה זה, לעזאזל, CCSVI?" אחרי חיפוש בגוגל נוכחתי שפרוש ראשי התיבות הוא

“chronic cerebrospinal venous insufficiency” –  "מחסור כרוני בזרימת דם ורידית בגלגולת ובעמוד השדרה". חיפוש ב-PubMed הביא אותי לחופן מאמרים בנושא, כולם מאת חוקר ורידים/מנתח  איטלקי בשם פאולו זָמבּוֹנִי.

המאמרים פרטו עובדות מוצקות ומרחיבות-דעת לכך שתהליך תחלואה חדש לחלוטין מהווה חלק מט"נ. במהרה התחוור שתפיסת ה-CCSVI יכולה לשנות את התפיסה המקובלת שלנו את הט"נ ואת דרכי הטיפול בה.

החוקרים האיטלקיים גילו שבחולי ט"נ ורידי הניקוז העיקריים של דם מהמוח חזרה ללב היו צרים משמעותית ואף חסומים לגמרי. ורידים אלה כללו את שלושת ורידי הצוואר וורידים אחרים עליהם לא שמעתי לפני כן, כמו הורידים האי זוגיים (ה-azygous)

החוקרים לא ראו בעיות אלה לפני כן.  ציוד המעבדה שלהם אפשר להם לבחון את זרימת הדם בורידים וכן לצלם אותם. נמצא שלכל חולי הט"נ שנבדקו היה ניקוז ורידי מוגבל מהמוח. בעיה זו יצרה תופעה הנקראת ריפלוקס (זרימה חוזרת - זרימת נוזל בכיוון הפוך לזה של זרימה תקינה) מה שאומר שדם ורידי זורם חזרה אל המוח ביוצרו נתיבים חדשים העוקפים את הורידים הצרים או החסומים. החוקרים קראו לתופעת ניקוז עקיפה זו בראשי התיבות CCSVI.

ניקוז ורידי לקוי מוכר היטב בחלק התחתון של הטורסו (הגוף ללא הראש והגפיים) אצל רבים (לדוגמא דליות בורידים). במקרים מסוימים הודגם שזרימה ורידית לקויה בחלק התחתון של הגוף יכולה להוביל לצבירת ברזל וכתוצאה מכך לזיהום. יתרה מזו, עם הזיהום יכולות להופיע צלקות ופגיעות מנוונות.

בהתחשב בבעיות שניקוז ורידי לקוי עשוי לגרום בטורסו התחתון, זמבוני ושותפיו הציעו פירוש הגיוני, שפעולת הריפלוקס של זרימת הדם לורידי המוח מביאה לצבירת ברזל ולפציעת מחסום הדם מוח (BBB). יש לציין שמצבורי ברזל תועדו לא מכבר בפגיעות של ט"ן וכן שטרשות נוצרות סימטרית מסביב לוריד. התנהגות זו של צלקות הט"ן מעולם לא הוסברו בצורה משביעת רצון לפני זמבוני.

בספרות העוסקת בט"ן ישנן שתי הנחות יסוד, מנוגדות זו לזו, להסבר תחילת התהליך האוטואמיוני (חיסון עצמי) של המחלה. לפי ההסבר הראשון, הפופולרי יותר, תאי T רגישים למיאלין מופעלים במנגנון 'חיקוי מולקולרי' על ידי וירוס מהילדות כמו וירוס האפשטיין בר (EBV-Epstein Bar Virus). תאי ה-T הרגישים למיאלין חוצים את מחסום הדם-מוח (BBB) ותוקפים את המיאלין בתהליך אוטואמוני.

על פי ההנחה השנייה, המקור ההתחלתי לתהליך המחלה הוא דליפה של מחסום הדם-מוח ובעקבות כך חשיפת מערכת העצבים המרכזית למערכת החיסון. חשיפה זו של נוגדנים שלא נראו לפני כן על ידי מערכת החיסון מביאה לתקיפת המיאלין.
עבודתו של דר' זמבוני מאששת את ההנחה השניה, דליפת מחסום הדם-מוח בשל ניקוז ורידי לקוי, והיא הופכת להסבר הטוב ביותר להופעת החיסון העצמי במחלה. בנוסף, החוקרים מצאו שלכל 109 חולי הט"ן שהשתתפו במחקר היה ניקוז ורידי לקוי. יתרה מזו, ל-177 נבדקי קבוצת הביקורת, קבוצה שכללה אנשים עם בעיות נוירולוגיות אחרות ואנשים בריאים בגילאים שונים, אך לא לאחד מהם הייתה בעיית ניקוז וורידי מהמוח. חלוקה כזו של 100% של אנשים עם ט"נ מקבוצת הביקורת וקבוצת המחקר על בסיס ניקוז וורידי לקוי אינה מותירה מקום רב לספק שתופעה כזו חשובה מאוד בתהליך מחלת הט"נ.

תצפית חשובה אחרת שעשה צוות זמבוני היא דפוס הריפלוקס, החזרה לאחור של הדם (reflux), כלומר, הנתיב הייחודי בו הדם עשה דרכו חזרה אל המוח הראה קשר חזק לסוג הטרשת הנפוצה. לאנשים עם PPMS – טרשת נפוצה פרוגרסיבית ראשונית – היה דפוס שונה של חזרה לאחור מאשר אצל אלה עם RRMS – טרשת נפוצה התקפית – או SPMS – טרשת נפוצה פרוגרסיבית משנית. יתירה מזו, דפוס החזרה לאחור במקרה של PPMS סיפק הסבר טוב לעובדה שצורה זו של טרשת נפוצה היא תוקפנית יותר ובעייתית.

ממצא משכנע אחר המדגים ש-CCSVI הוא רכיב מפתח בטרשת נפוצה הנן תוצאות טיפול שהקל על בעיות ניקוז הוורידים. הטיפול נקרא 'תהליך שחרור' (liberation process). תחילה מזוהים הוורידים הבעייתיים באמצעות מיפוי ורידים. אז, משתמשים באנגיופלבטיה (פתיחת וורידים סתומים) על ידי בלון כדי לפתוח את הוורידים שזוהו במיפוי הוורידים, ובמקרים מסוימים, משתמשים ב-stents שמוכנסים לאזורים שאינם מגיבים. התהליך אינו פולשני יחסית ונעשה באשפוז יום בהרדמה מקומית. גישה לוורידים מבוצעת דרך הווריד הפֶמוֹרָלִי השמאלי בירך. הזמן הכולל של שהייה בביה"ח הוא בד"כ פחות מ-6 שעות והמטופל נשאר עם חבישה 24 שעות.

ד"ר זמבוני תיאר את תוצאות הטיפול ב"תהליך שחרור" ב-51 מטופלים עם ט"ן התקפית. שמונה עשר מהנבדקים טופלו בחדר מיון, כשיש להם התקף חמור ואצל כולם  התסמינים נעלמו לחלוטין במשך כמה שעות עד כמה ימים. לחולים האחרים היה ממוצע מופחת של התקף בשנה ויש לציין שהבודדדים שחוו התקף אחרי התהליך היו אלה שהופיעו אצלם בעיות של וורידים בעלי ניקוז פגום. המטופולים דיווחו על שיפור משמעותי בעייפות כרונית.

לסיכום, נראה שלהקלה על בעיות שהן תוצאה של ניקוז וורידים הייתה השפעה על שיפורים משמעותיים של תסמיני ט"ן. זוהי עדות נוספת לתפקיד המכריע שיש ל-CCSVI  בט"ן.

לבסוף, החוקרים ציינו שלא היה הבדל בחומרת בעיות הניקוז בין אלה שהשתמשו בתרופות לט"נ ואלה שלא.

בהינתן ש- CCSVI מסביר מדוע PPMS שונה מ- RRMS, והופעת תכונות שלא הוסברו לפני כן של אזורי ט"נ (כגון ריכוז וורידים, משקעי ברזל), CCSVI נעשה הסבר הכרחי להבנת תחילתה של תגובה   אוטואימונית במערכת העצבים המרכזית שמביאה לט"נ. דרוש מחקר נוסף לאשש זאת.

אולי השאלה החשובה ביותר הנותרת הנה "מה היא הסיבה לבעיות ניקוז וורידים"? פרופ' זמבוני ועמיתיו לא הציעו כל הסבר/השערה לכך. יש לקוות ששאלה זו תהיה נושא מאמץ מחקר אינטנסיבי בעתיד. למותר לציין שנטילה מתאימה של ויטמין D בילדות מונעת ברוב המקרים ט"נ, לפיכך נראה שלאספקה של ויטמין D יש, ככל הנראה, השפעה משמעותית על מערכת ניקוז הוורידים.

התובנה החדשה הזו של תהליך מחלת הטרשת הנפוצה הופכת את השימוש באסטרטגיות תזונתיות להכרחי עוד יותר. האסטרטגיות הללו מאיצות את מחזור הדם, מחזקות את מחסום הדם-מוח, סותרות תגובות אוטואימוניות ועשויות לשפר את ניקוז הוורידים מהמוח. באופן כללי, מחקרו של פרופ' זמבוני מספק תובנה נוספת באשר לסיבות שאסטרטגיות תזונה משפיעות טוב כל כך על אנשים כה רבים.

בתשובה לשאלה שנוסחה בכותרת למאמר זה, אני משוכנע ש -CCSVI   הנו פריצת דרך עצומה בחקר הט"נ. תיקון הבעיה הזו בתהליך פשוט יחסית עשוי להיות ריפוי יעיל מאוד, נעדר תרופות לט"ן בעת האבחון. עם זאת, מידה רבה של מחקר ובדיקה קלינית יהיו הכרחיים כדי ש-CCVI יהיה מקובל באופן רחב כחלק מפתח של ט"נ ותהליך השחרור יהפוך למקובל על הכול. בעבר, טיפולים שאינם תרופתיים בט"נ נדחו הצידה, בעיקר מסיבות כלכליות. אני מנבא שיהיה זה מאבק ארוך, קשה להעביר את טיפול ה- CCSVI מן המעבדה לחדר הטיפולים.