צטט: טל פדרמן 2009-10-13 20:42:24

קצת על שבץ מוחי...

 על שבץ מוחי ותופעות הלוואישבץ-מוחי נקרא גם אירוע-מוחי ובשפה רפואית CVA - Cerebral vascular accidents, המתבטא בהתקף חולשה פתאומי הפוגע בצד אחד של הגוף כתוצאה מהפרעה בזרימת הדם למוח בגלל פקקת (טרומבוזה), תסחיף שגורם לדימום. השבץ המוחי ידוע כיום כגורם התמותה הנפוץ בעולם המערבי לצידם של מחלות הלב והסרטן. כשליש מנפגעי השבץ מתים בדרך כלל מהתקף משני או שלישוני במערכת העצבים. השבץ-המוחי יכול לגרום לתופעות שונות בחומרתן, מחולשה חולפת או עקצוץ בגפיים ועד לשיתוק, תרדמת ומוות. בתוך הרשימה הארוכה של נזקים הנקראים "לקות עצבית" ניתן למצוא: שינויים באישיות, ליקויי-תחושה, איבוד-שליטה, שיתוק, בעיות בראייה ובדיבור, ירידה בקוגניציה והתקפים אפילפטיים. ישנם שלושה סוגים עיקריים של אירוע מוחי: אירוע טרומבוטי (טרומבוס = קריש דם) או במלה אחרת "פקקת", ואירוע אמבולי (אירוע מוחי תסחיפי) ושטף דם. באופן כללי יותר, את מקרי השבץ ניתן לחלק לשתי קבוצות עיקריות: אוטם ודימום. הקבוצה הנפוצה ביותר היא אוטם בו מתרחשים תהליכים דומים לאלה המתרחשים בהתקפי-לב, במקרים של דימום, מתפוצץ עורק במוח הגורם לחסר נוירולוגי שתוצאתו דימום מוחי, תופעה ש – 8% מהאוכלוסייה סובלת ממנה (1000 אשפוזים בשנה). ישנו גם סוג "קל" יותר של שבץ-מוחי הנקרא TIA, המוגדר כהתקף איסכמי חולף הגורם לאירוע נוירולוגי קטן, שההחלמה ממנו מהירה בדרך כלל. 91% מכלל האוכלוסייה סובלים מהתקף כזה בשלב כלשהו בחייהם, אחוז המתורגם ל 11,000 אשפוזים בשנה.כתוצאה מהאירוע-המוחי אובחן אצלי שיתוק מוחלט ביד וברגל שמאל, שיתוק המכונה פלגיה אפס. בבית החולים הייתי חסרת אונים, פעולות כמו ישיבה על המיטה היו בשבילי מטלה בלתי אפשרית ולא יכולתי לבצען לבדי. קולחתי בידי אחיות בית-החולים, הולבשתי והואכלתי. רבים מנפגעי השבץ הפכו תלותיים וממושמעים, ועבור המודעים שביניהם זה החלק המשפיל והמדכא ביותר. הספסטיות באה לביטוי במיוחד בידי שקפאה. ספסטיות=טונוס, כלומר מתח שרירי גבוה. ידי הייתה מכווצת עד כדי כך שרק בעזרת כוח רב ניתן היה לפתוח אותה לאלפית שנייה ומיד, כמו קפיץ, היד חזרה להיות מאוגרפת עד שציפורניי סימנו את הבשר. על מנת לטפל ביד הוזרק ישירות לשריר חומר שתפקידו להחלישה כדי לאפשר לה להיפתח. ברגע שהיד נפתחת ורפויה יותר, יש אפשרות "ללמד את המוח" כיצד להפעיל את השריר. מבין החומרים המוזרקים ליד ניתן למצוא שניים עיקריים: הבוטוקס האמריקאי והדיספורט  האנגלי. ההבדל המהותי בין החומרים הוא צורת ההפקה שלהם. בדרך כלל מזהים את הבוטוקס (בוטוליניום טוקסין בשמו המלא) כחומר למילוי קמטי הבעה ולטיפול בהזעת יתר. משתמשים בו גם לטיפול בילדים הלוקים בשיתוק-מוחין.               

  כיצד ניתן לזהות שבץ מוחי?שלושים עד ארבעים אחוז מהחולים בשבץ מוחי וששרדו אותו, מספרים כי חודשיים לפני האירוע הם איבדו את היכולת לדבר במשך כחמש דקות. חולים אחרים מספרים על נימול במחצית הגוף או חולשת פלג גוף, רפיון ביד או טשטוש הראייה. חולמים רבים מתעלמים וחושבים שרק נדמה להם ובכך "פותרים" את העניין ולא פונים לטיפול רפואי. על מנת להקל עליכם ועל בני משפחותיכם לזהות מקרים של שבץ בפועל ושבץ שבדרך אומר רק שיש קבוצות סיכון לליקויים שכאלה והם בני משפחות לחולים בשבץ מוחי (גנטיקה) וגם בעלי לחץ דם גבוה, בעלי עודף שומנים בדם, חולי סוכרת, מעשנים ואנשים שעברו אירועים מוחיים קודמים. אם אתם או הקרובים אליכם סובלים מאי אילו התסמינים להלן, פנו לטיפול בהקדם:·         חולשה או שיתוק פתאומי של היד, הרגל, או הפנים, בצד אחד של הגוף.·         נימול ממושך וחזק בגפיים.·         הפרעה פתאומית בדיבור או בהבנה.·         עיוות של שרירי הפנים.·         הפרעה בשיווי משקל וחוסר יציבות.·         הפרעה פתאומית בראייה, ראייה כפולה, טשטוש ראייה וערפול.·         כאבי ראש חזקים, פתאומיים וחריגים.·         שינוי משמעותי פתאומי באישיות או בהתנהגות. לעיתים קשה לזהות שבץ מוחי. ערנות וידע יאפשרו לצמצם את הנזק הנגרם לאדם שלקה באירוע מוחי. שלוש שאלות פשוטות עשויות לסייע בזיהוי:-         בקש/י מהחולה לומר משפט בן 4 או 5 מילים. האם שלט בקצב הדיבור והמילים בוטאו בבירור?-         בקש/י מהחולה לחייך, האם הצליח או שפיו התעוות?-         בקש/י מהחולה להרים את שתי ידיו בו זמנית. האם הצליח להרים אותן ביחד? בכל מקרה של הופעת אחד הסימנים או יותר, גם אם חלף או שהתשובה לאחת השאלות הללו היא שלילית, הרי לכם סימן להתהוות שבץ מוח.                                                

  תרופות לדילול דם:בתרופה "גלקסן" שמוזרקת לבטן, תרופה צמיגה במיוחד, שהימצאותה בגוף כואבת יותר מהזריקה עצמה ומשאירה "מזכרת" בצורת סימן ירוק-כחול על הגוף. לאחר מכן טופלתי ב"הפירין" דרך הוריד במשך . במקרה שלי התגלה רק לאחר שבועיים שתרופת ההפרין גרמה לתופעה נדירה ויצרה בגופי קרישי דם נוספים במקום לדלל אותם. למזלי אותרה תרופה שמתאימה לי בהולנד, ובלית ברירה הגיעה למחרת בשליחות בהולה התרופה "אורגרן" המתאימה לצרכי. כאילו לא די בכך שחלפו שבועיים מאז הושתלה המסננת, קרישים רבים עטפו את האמברלה שהושתלה בי וחיוניותה קבלה משנה תוקף. ללא היסוס הוחלט שהיא חייבת להישאר בגופי, דבר המחייב אותי לקחת מדלל דם בשם "קומדין" כל חיי. תרופת ה"קומדין" היא "קרובת משפחה" של האספירין הידוע. כיום, לפני שאני לוקחת כל כדור שאינו קשור למשפחת מדללי-הדם, עלי לקרוא את ההתוויה היטב כדי לוודא שאינה גורמת לבעיה כלשהי בטיפול הנצחי בדילול-הדם. למעשה דמי כיום כל-כך מדולל, שלפעמים אפילו כשאני מצחצחת שיניים אני עלולה לדמם יתר על המידה. בשל בעיית הקרישות הזו הורו לי להימנע מספורט או פעילות שבצידה סכנת פציעה. בנוסף עלי ללכת עם תג המזכיר דסקית צבאית שעליה כתוב שאני לוקחת "קומדין" לכל צרה שחלילה תתרחש עלי בלי שאוכל לספר על כך בעצמי לצוות הרפואי. האמברלה שלי מחייבת אותי לבדיקות דם תקופתיות (פעם בשלושה שבועות) שנקראות  PTכדי לבדוק את רמת הקרישות בדם. רמת הדילול נקראת INR והיא משתנה מאדם לאדם, אצלי הערכים צריכים לנוע בין שתיים לשלוש וחצי.הרופאים הבחינו שרגלי קרה, נפוחה ובעלת צבע כחול-סגלגל, שלחו אותי לבדיקת "דופלר", הדומה לאולטרא-סאונד, ושם גילו קריש דם גדול שהגיע עד למפשעה ויצר נמק ברגל, התופעה הזו של היווצרות קריש דם בווריד עמוק בדרך כלל ברגליים או באגן הירכיים קרויה DVT – Deep Vein Thrombosis. אבל איך הוא הגיע לשם? בצנתור שעברתי התגלה שיש לי רווח בין מחיצת החדרים בלב - "חור" בלב - קריש הדם הצליח לעבור בין חדרי הלב, לטפס לאונה הימנית בראש ולגרום לאירוע-מוחי. לולא החור בלב הקריש היה מגיע כנראה לריאות. למדתי שחורים בלב נפוצים באוכלוסייה, עוד הסתבר לי שרבים האנשים שחיים בשלום עם הפגם הזה בלב אפילו בלי לדעת על קיומו. במקביל לגילוי מצב רגלי, התעורר חשש שקרישים נוספים יתפוררו ויעלו לראשי, לליבי או לראותי, לכן, לאחר ימים ספורים, הוחלט להשתיל ברגלי "אמברלה", מסננת קטנה המזכירה במעט מטרייה המשמשת כרשת מגנה. את האמברלה משתילים בניתוח ארוך ישירות לעורק ותפקידה למנוע מעבר של קרישים חדשים. הצרה היא שאת ה"אמברלה" אפשר להוציא לא יאוחר משבועיים מעת השתלתה, אחרת היא הופכת לחלק אינטגראלי מהגוף   

 תרופות מקובלות המשמשות לטיפול ומניעת שבץ מוח או שבץ חוזרנכון לשנת 2009 ישנן עשרים ושמונה תרופות שונות לדילול דם, אך הטיפול, השיטות והתרופות מתחדשים ככל שחולף הזמן ויש להתעדכן בהמצאות האחרונות בתחום ולא לסמוך על נספח זה בלבד. בין הטיפולים החדישים ביותר נמנה כיום מכשיר ה – Catch, המשמש לצנתור המוח.התרופות הידועות והנפוצות ביותר כיום לטיפול בשבץ מוחי הן:1) Plavix (Clopidogrel) – תרופה המונעת יצירה של קרישי דם וניתנת אחרי שבץ מוחי על רקע חסימתי. התרופה מפחיתה את הסיכוי להתקף לב או שבץ מוחי באנשים שעברו שבץ כזה בעבר. Plavix ניתן גם למניעה של סיבוכים הנובעים מיצירה של קרישי דם לאחר הכנסת תומכן (סטנט) באנשים עם מחלה של עורקי הלב הכליליים. סטנט הוא התקן קטן (קפיץ) אשר מושתל בעורקים החסומים ועוזר לשמור אותם פתוחים לזרימת דם חופשית. תופעות הלוואי של ה Plavix דומים לתופעות הלוואי של האספירין, עם נטייה מופחתת לדימומים ממערכת העיכול. כמו כן, אין צורך בבדיקות דם תכופות.2) Aspirin – אספירין: תרופה שבמקורה משמשת לשיכוך כאבים, הורדת חום והקלה בתסמינים של דלקת פרקים. השפעה נוספת של התכשיר מושגת במינון הנמוך ומשמשת למניעת הצמדות הטסיות (טרומבוציטים) לדפנות כלי הדם ו"דילול דם". תופעת הלוואי השכיחה ביותר של האספירין היא אי נוחות במערכת העיכול, העלולה לגרום לכיב קיבה ודימום. על מנת להפחית את הסיכוי להופעת הכיב, חשוב ליטול את התרופה לאחר הארוחה.3) TPA – Tissue Plasminogen Activator: תרופה המסייעת בהמסת קרישי דם. החומר מופק באמצעות טכניקה של הנדסה גנטית וניתן במקרים של אוטם שריר הלב. לאחרונה אושר על ידי משרד הבריאות שימוש בתרופה זו לטיפול מידי לאחר אוטם מוחי (שבץ מוחי). הטיפול ניתן דרך הווריד תחת מעקב צמוד של הצוות הרפואי והסיעודי. אפשר לתת טיפול זה רק במהלך שלוש השעות הראשונות מתחילת השבץ ולאחר שנשלל דימום במוח באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת (CT). טיפול זה דורש אשפוז במחלקה הנוירולוגית והשגחה רפואית צמודה. ההחלטה לגבי מתן הטיפול הינה על ידי רופא, במידה וכל התנאים לשימוש בתרופה מתקיימים. הטיפול ב TPA מפחית סיכויים למוגבלויות ונכויות אצל מטופלים שעברו שבץ מוחי. 4) Heparin – הפרין: נוגד קרישה המשמש למניעת היווצרות קרישי דם חדשים והמשך התפשטותם של הקרישים הקיימים. התרופה ניתנת דרך עירוי וורידי או זריקה מתחת לעור, ופועלת מהר יותר מנוגדי קרישה אחרים ולכן יעילה במיוחד במצבי חרום. הפרין ניתן לעיתים קרובות בשילוב עם נוגדי קרישה נוספים שפעולתם איטית יותר כמו Coumadin – קומדין – עד להשגת השפעה מלאה של התרופה האיטית יותר, בדרך כלל לאחר מספר ימים. הטיפול בהפרין מחייב מעקב מתמיד אחד תפקודי קרישה וניתן רק באשפוז.5) Clexan – נוגד קרישה הניתן בזריקה מתחת לעור. פעולתו דומה לזו של ההפרין. ניתן לקבל את התרופה גם במסגרת הקהילה, תוך מעקב אחרי תפקודי קרישה במסגרת קופות החולים.6) Coumadin – קומדין: נוגד קרישה המשמש למניעת היווצרות קרישי דם. התרופה ניתנת בטבליות ומשמשת להפחתת הסיכון של היווצרות קרישי דם בלב בקרב אנשים עם הפרעות בקצב הלב (פרפור פרוזדורים) או לאחר השתלת מסתם לב מלאכותי. קרישים אלה, במידה ונוצרים, עלולים לנדוד אל המוח ולגרום לשבץ מוחי. התרופה דורשת בדיקות דם תכופות כדי להבטיח מנת אחזקה מתאימה. ההשפעות החיוביות של Coumadin באות לביטוי במלואן רק לאחר מספר ימים, לכן נותנים בדרך כלל נוגד קרישה מהיר פעולה כדוגמת ההפרין כדי להשלים את השפעת הקומדין בתחילת הטיפול. תופעל הלוואי הבולטת ביותר של קומדין (כמו של נוגדי קרישה אחרים) היא הסיכון לדימום יתר, בדרך כלל כתוצאה ממינון לא תואם. 

חוסר המודעות בנוגע לשבץ מוחיבהיותי "בוגרת" לוינשטיין ודיירת זמנית בבית-חולים שעשה ככל יכולתו לעזור לי, הבנתי דבר או שניים על שבץ מוחי וגורלו בקהיליית הרפואה. האמת היא שבישראל לעומת ארצות אחרות באירופה, ישנה חוסר מודעות וחוסר באמצעים לטיפול מעמיק בהתקפי מוח, במיוחד בהשוואה להתקפי לב.  אחת הסיבות שהשבץ המוחי לא "התרומם" כמו תחום הקרדיולוגיה היא תפיסת העולם של הקרדיולוגים שנהגו בתחומם באסרטיביות, שלא לומר אגרסיביות, ודחפו את הנושא למקום טוב בסדרי העדיפויות של הרפואה. זו אחת הסיבות המשמעותיות  לכך שאין מספיק השקעה כספית למניעה וטיפול בשבץ מוחי בשלב החריף. המציאות קובעת שגיל החולים באירועים מוחיים הולך ויורד כאשר מספר החולים רק הולך ועולה בכל שנה. חייבים להרים את הכפפה הזו ולדאוג למניעה, פרסום וטיפול מתאימים למען בריאותם של כל החולים הקיימים ולמען אלו שבדרך.