מבוא קצר

אני מביא לכאן בפעם שנייה את התמלול של ההרצאה של פרופ' שיסל מבית חולים שערי צדק אודות שתלי שמיעה מסוג חדשני

 מכשירי שמיעה מושתלים.

ההרצאה עברה עריכה של דינה שסלקה חזרות מיותרות ועל כך תודתי לה.

וכמובן תודתי לפרופ שיסל על הסכמתו להוריד את התמלול לפורום - ולתמי שפנייר על התמלול המצוין.

אין פטור בלי להוסיף סיכום קצר

קודם כול שתלי שמיעה מהסוג שהפרופ דיבר עליהם מיועדים לכאלו עם ירידת שמיעה בינונית ואוזן תיכונה מתפקדת.

הורציות השונות של השתלים הללו (חוץ מ- BAHA שזה שתל עצם) הם דומות לשתל שבלול רק שבמקום להחדיר אלקטרודה לשבלול מחדירים ויברטור לעצמות השמע באוזן התיכונה (הפטיש או הסדן).

מחיר השתלים היינו בין 10,000 $ ל- 30,000 $ - (חוץ מ- BAHA שנכלל בסל הבריאות).

היתרון שלהם זה בחיסול אפקט הפדבק - כלומר דליפת קול במכשירי שמיעה בצורת ציפצופים, ושהקול נשמע יותר טבעי וברור לעומת מכשירי שמיעה רגילים.

החיסרונות: טיפול חדשני בלי שיש ניסיון מספיק, ניתוח, מחיר גבוה...

חידושים בטיפול באנשים עם לקות שמיעה בישראל

מרצה: פרופ' ג'אן איב סישל - מנהל מח' אא"ג בבית חולים שערי צד ויו"ר איגוד רופאי אף-אוזן-גרון בישראל.

רציתי לשתף אתכם הערב בנושא קצת חדש, קצת מעניין - או הרבה מעניין, מבחינתי - שאני לא בטוח ששמעתם עליו. זהו נושא מכשירי השמיעה המושתלים. תחילה נחזור בקצרה על מבנה ותפקוד האוזן, אחר כך נעבור לנושא הזה. רובכם יודעים שאנחנו מחלקים את האוזן לשלושה חלקים: חלק חיצוני - האוזן החיצונית, תעלת האוזן, אפרכסת; האוזן התיכונה - עור התוף ועצמות השמע; והאוזן הפנימית -  השבלול, ואחריו עצב השמיעה והמוח.

מבחינת מנגנון תפקוד השמיעה קיימים שני חלקים נפרדים:  החלק הנקרא הולכתי, האחראי להולכת גל הקול, העובר תחילה דרך האוויר כשמדברים ומשם לאוזן התיכונה.

כל החלק הזה הוא חלק של הולכה שהוא חלק מכני (הולכת הגל). אחריו נמצא החלק התחושתי-עצבי - האוזן הפנימית, עצב השמיעה, ולאחריו המוח.

תפקידה העיקרי של האוזן הפנימית הוא המרת גלי הקול. כשאני מדבר זו מכאניקה, גלים שנהפכים לסיגנל חשמלי שהמוח והעצב מבינים. המוח שלנו אינו מבין מכאניקה, הוא מבין חשמל. תפקידו של מכשיר השתל הוא  להפוך גל מכאני לגל חשמלי.

אזכיר בקצרה את סוגיה השונים של הירידה בשמיעה ואיך הם נראים בבדיקת שמיעה (אודיוגרמה). כשאנו בודקים את השמיעה אנו בודקים גם את הולכת האוויר, כלומר: את כל מסלול השמיעה, את כל הדרך שעובר האוויר באוזן, את האוזן התיכונה, החיצונית והפנימית, ואת הולכת האוויר. יש גם אפשרות לבדוק את מסלול הקול דרך העצם, כשהוא מגיע ישירות לאוזן הפנימית. כך אפשר לדעת אם בעיית השמיעה היא של האוזן הפנימית, של האוזן התיכונה או של האוזן החיצונית, בעיה הולכתית או שתיהן יחד.

בבדיקת שמיעה רגילה רואים את עוצמת הקול שאדם שומע. בבדיקה תקינה, בסביבות 10 דציבל אצל אנשים שומעים, יש שתי עקומות: של עצם ושל אוויר. הן אמורות להיות מקבילות זו לזו.

אם יש ליקוי או ירידה הולכתית בשמיעה, תהיה עקומת העצם תקינה. כלומר: גלי הקול שנשלחים אל האדם מגיעים ישר לאוזן הפנימית שמתפקדת. אולם, כשנשלחים אליו גלי קול דרך האוויר, תיראה ירידה במה שהוא מצליח לשמוע. מזה ניתן להסיק שהירידה בשמיעה הינה הולכתית, כלומר: בעיה של האוזן התיכונה או של האוזן הפנימית.

כשאנו רואים שיש ירידה בשתי העקומות - הן דרך העצם והן דרך האוויר, זה סימן לירידה תחושתית- עצבית, שרוב האנשים עם ליקוי שמיעה קשה סובלים ממנה.

בד"כ משחזרים ירידה בשמיעה, בעיקר כזו שהיא תחושתית-עצבית, על ידי מכשירי שמיעה, שמטרתו להגביר - כמו רמקול - את גלי הקול, על מנת לשמוע אותם חזק יותר. מובן שעל מנת ליהנות ממכשיר שמיעה צריך שיהיו שרידי שמיעה. אם אין, לא תעזור שום הגברה.

נוסף למכשירי שמיעה קיים גם שתל השבלול, שמטרתו לבצע את ההמרה שאמורה לבצע האוזן הפנימית: להפוך גל מכאני של דיבור לסיגנל חשמלי. לצורך השתלתו מחדירים אלקטרודה לאוזן הפנימית של החולה, אליה מחברים חלק חיצוני עם מיקרופון ומחשב, שהופך את גלי הקול  - את הדיבור, את כל הקולות והרעשים שמסביב - לסיגנל, לפולסים חשמליים. אלה יישלחו ישירות לאוזן הפנימית שאינה מתפקדת, יגיעו לעצב השמיעה ומשם למוח. כדי שאפשר יהיה להשתיל שתל שבלול, יש צורך בקיומו של עצב שמיעה. ברוב המקרים, ירידה תחושתית-עצבית היא כתוצאה מאוזן פנימית פגומה, מולדת או נרכשת.

הנושא שעליו אדבר עומד היכן שהוא באמצע, בין מכשיר השמיעה הרגיל לשתל השבלול. בשנים האחרונות מתפתח מאוד נושא מכשירי השמיעה המושתלים. המכשירים הללו רק הגיעו לארץ, ורק עכשיו מתחילים להשתילם בעולם. מדובר במכשירים די יקרים שלרוב לא מקבלים עליהם החזר כספי, אבל חשבתי שחשוב להכיר את הטכניקות החדשות, גם אם הן לא מאוד יישומיות כרגע.

למכשיר שמיעה יש מגבלות, אף כי הן הולכות ופוחתות, כי איכות מכשירי השמיעה עולה כל הזמן. למרות זאת הם אינם פתרון אולטימטיבי. הרבה אנשים עם ליקוי בשמיעה לא משתמשים בהם, לא רוצים או לא נהנים ממכשיר שמיעה רגיל, ויש לזה כמה סיבות.

אחת מהן היא החלק החיצוני שבולט לעין. כמו כן לא כולם אוהבים שהמכשיר תקוע בתוך תעלת האוזן., אם כי יש עכשיו מכשירים פתוחים. צריך גם לטפל במכשיר. נוסף לכך, מכשיר שמיעה שמצוי בתוך האוזן גורם לחסימה של התעלה וע"י כך למן הד שמפריע לאנשים. גם הפידבק או הצפוצף, שנוצר מכך שהמיקרופון והרמקול מאוד קרובים זה לזה, מפריע. קיימת גם בעיית השעווה שמצטברת מדי פעם באוזן וסותמת את המכשיר. אולם, הבעיה העיקרית של מכשירי השמיעה היא איכות הצליל הבעייתית לדברי רבים. אנשים טוענים שהם לא כל כך נהנים, שקשה להם מאוד להבין דיבור. הבעיה העיקרית והסיבה העיקרית היא שאין מספיק תפקוד של האוזן הפנימית, וזה אומר שהפתרון לא בהכרח מצוי במכשירי שמיעה.

מכשירי שמיעה מושתלים

אתחיל בנושא שאינו חדש כל כך אך שחשוב להזכירו: BAHA - מכשיר מושתל לעצם, שנראה לעין גם מבחוץ. חשוב להבין, שעיקר תפקידו הוא בפתרון ירידת שמיעה הולכתית. כלומר: כשהאוזן הפנימית תקינה או כמעט תקינה, וזו אינה בעייתו של רוב ציבור לקויי השמיעה. לאנשים עם בעיית שמיעה באוזן התיכונה ה-BAHA פתרון טוב ופשוט יחסית. משתילים אותו די הרבה בארץ, לא מעט שנים. לשמחתנו מזה שנה וחצי הוא גם נכנס לסל הבריאות.

מה ההיגיון ב-BAHA? כדי להעביר גלי קול בהולכת עצם, צריך לשים ויברטור על האוזן, וזה לוחץ חזק על העצם. אבל עם הזמן הלחיצה הזאת על העצם לא נוחה, היא מכאיבה, ואנשים לא נהנים מזה. ומאחר שהמטרה היא שיהיה קשר ישיר עם העצם, מישהו מסקנדינביה אמר: אולי נכניס בורג קטן בתוך העצם ועל הבורג נלביש מכשיר שמיעה. שמעתם על שתלי שיניים? אותה קבוצה שהמציאה אותם המציאה גם  את הפטנט הזה, עם אותו סוג של שתלים וחומר המכונה טיטניום.

החלק הניתוחי הוא הרמת העור על מנת לדקק אותו (שיהיה דק) והכנסת הבורג. אח"כ ממתינים חודשיים-שלושה כדי לראות אם הכל כשורה, ומלבישים על הבורג מכשיר שמיעה. המושתלים נהנים מכך מאוד. עיקרון הפעולה של השתל הזה הוא, שגלי הקול יעברו ישירות מבחוץ לאוזן הפנימית, תוך מעקף של האוזן החיצונית והתיכונה.

למי זה טוב? בעיקר לאנשים עם בעיות באוזן התיכונה, אולי לסובלים מדלקות כרוניות עם הפרשות של מוגלה, שמכשיר שמיעה רגיל מחמיר את מצבם. יותר נדיר - אצל ילדים עם מום במבנה האוזן החיצונית והתיכונה, אך כאלה שיש להם אוזן פנימית תקינה. לא ניתן להשתיל בגיל רך כי אין מספיק עצם בגולגולת, אבל מעבר לגיל 5 אפשר להחדיר את הבורג ולהרכיב עליו מכשיר שמיעה, והם ייהנו משמיעה כמעט תקינה, כי האוזן הפנימית שלהם מתפקדת כמו שצריך.

כיום, קיימים מכשירים מושתלים חדישים יותר. הם חדשים יחסית, אך למעשה התחילו לעבוד עליהם לפני יותר מ-30 שנה, ורק עכשיו הם מתחילים להיכנס לשוק. מבחינה טכנית אלה הם מכשירים מורכבים למדי, ומי שעוקב אחרי המכשירים הללו רואה מטופלים, שמקבלים אישור להשתלה ואחרי שנה האישור נשלל מהם כי יש להם יותר מדי בעיות טכניות.

צריך להבין, כשיש בעיה טכנית  במכשיר שמיעה מושתל, הרי שכדי לתקנו או להחליפו יש צורך בניתוח נוסף.

איך זה עובד: במכשיר שמיעה יש מיקרופון, מגבר ורמקול - הרבה אלקטרוניקה, מחשבים ופילטרים בתווך. מסתבר, שרוב הבעיות נובעות מהרמקולים הזעירים, שנמצאים בד"כ קרוב מאוד לאוזן התיכונה. קיימת גם בעיית הפידבק, משום שאנשים רוצים מכשירים קטנים מאוד שלא יבלטו כלפי חוץ, ובהם המיקרופון והרמקול קרובים זה לזה. במקרה זה נוצר מן מעגל (לופ) או פידבק - המיקרופון שומע את הרמקול וזה מתחיל לצפצף.

מהו תפקיד הרמקול? להניע את עור התוף ואת עצמות השמע, להמשיך את גלי הקול עד האוזן הפנימית. ואז הועלה הרעיון, שבמקום שנשים רמקול מול עור התוף, נשים ויברטור על עצמות השמע. נשים את החלק שרועד - המוכנה באנגלית "רסיבר" - יותר עמוק במכשיר השמיעה. אז אפשר יהיה להגיע ישירות לוויברציה של עצמות השמע ללא צורך ברמקול.

הרעיון שמאחורי המכשיר המושתל הוא, שהרמקול מוחלף על ידי ויברטור קטן שמושתל בדרך כלל על אחת מעצמות השמע, מה שיוצר ויברציה שמגיעה לאוזן הפנימית בלי צורך ברמקול. כך לא יווצר פידבק, ואומרים שאיכות הקול תהיה טובה יותר.

יש אנשים שטוענים שכשהם משתמשים במכשיר שמיעה רגיל, הם שומעים את עצמם חזק מדי. עם מכשירים מושתלים אין תחושה כזו. המכשיר נוח יותר כי החלק שרועד אינו נמצא בתוך התעלה אלא בתוך האוזן, ולרוב אין מרגישים בו. זו טענה שקשה לבדוק, אבל אנשים שהשתמשו זמן  רב במכשיר שמיעה ואח"כ עברו למכשיר מושתל אומרים, שאיכות הקול טבעית יותר, דבר שקצת קשה למדוד.

מבחינה היסטורית, מי שהתחיל בהשתלות הללו היה יפני בשם יאנגי הארה, שהשתיל אצל מטופלים שלא היו להם עצמות שמע ויברטור קטן על הסטאפס (ארכובה). זה היה מכשיר פרימיטיבי למדי. הוא התחיל  בכך לפני כ-30-40 שנה, ובינתיים המכשיר נשכח. אבל מאז ניסו צוותים רבים בעולם לשפר את הרעיון ולקדמו, ונכון לעכשיו קיימים כבר שלושה סוגי מכשירים מושתלים בשוק.

האחרון שבהם חדש, והוא קיבל את אישור מינהל התרופות והמזון האמריקני, ה-FDA. זהו מכשיר שנקרא Vibrant Soundbridge. אדבר בעיקר עליו, כי הוא היחיד שהושתל בארץ עד כה. יש מכשיר נוסף בשם MET OTOLOGICS. לכל אחד מהם יתרונות וחסרונות.

כאמור, מדובר במכשיר מושתל חלקית. כמו בשתל השבלול - חלקו נותר מחוץ לאוזן. יש מכשירים מתקדמים יותר שמושתלים כולם בתוך האוזן, אבל מדובר בהשתלות ראשונות עם לא מעט תקלות.

 במכשיר יש מגנט קטן שמשתילים על אחת מעצמות השמע - ה"אִינקוּס" (סדן) - והוא גורם לוויברציה ללא צורך ברמקול. במכשיר הזה שני חלקים: חלק מושתל, שדי דומה לחלק המושתל של שתל השבלול, שבקצהו מגנט זעיר בגודל של כשני מ"מ, שגורם לוויברציות. מחברים אותו באמצעות קליפ קטן לסדן, והוא יגרום לוויברציות של עצמות השמע. אחד החסרונות של המכשירים הללו הוא, שאם משתילים משהו על אחת מעצמות השמע, שהן מאוד קטנות, הוא חייב להיות קטן. כי אם נרצה להשתיל משהו גדול או כבד - יישבר הכל. לכן, יש הגבלה בעוצמת ההגברה שהמכשיר הזה מסוגל לתת.

עם זאת המכשיר עובד טוב למדי. ככל הידוע לי הושתלו מעל אלפיים אנשים בעולם.

למכשיר הזה יש גם חלק חיצוני, שמכיל בעיקר את המיקרופון, משום שלא פשוט להשתיל מיקרופון מתחת לעור וגם לגרום לו לתפקד נכון, שלא לדבר על הסוללות. החלק החיצוני מחובר על ידי מגנט לחלק הפנימי. את החלק החיצוני ניתן להסיר, כמו שתל השבלול, אבל החלק הזה קטן בהרבה. זהו עיגול קטן, שקיים ב-3 צבעים לפי צבע השיער.

עם המכשירים הללו ניתן לשפר ירידות עמוקות יחסית - עד 65 דציבל  של ירידה בשמיעה. מה שחשוב בסוג המכשירים הזה - ויש כשירים משוכללים יותר - הוא, שתהיה אוזן תיכונה תקינה. אם יש זיהומים באוזן, אם אין שרשרת עצמות שמע כמו שצריך, אי אפשר להתחבר לעצם השמע. צריך גם שתהיה דיסקרימינציה מעבר ל-50%, שתהיה אפשרות להבנה באוזן הפנימית, כי ההשתלה הזו היא עדיין בתחום של מכשיר שמיעה.

עקומה יורדת מכונה ski flow, ואלו הן רוב הירידה בשמיעה. המגנט במכשיר המושתל תוכנן לתת הגברה בעיקר בתדרים הגבוהים, התדרים שבהם נפגעים הכי הרבה אנשים. ואלו גם התדרים שמכשיר רגיל הכי מתקשה לתת בהם הגברה. לרמקולים הרגילים קל יותר להם להגביר תדרים נמוכים, אבל מה לעשות - רוב האנשים סובלים מירידה בתדרים גבוהים. מגנט זה בנוי להגיב טוב יותר לתדרים גבוהים.

החיסרון העיקרי והראשון של המכשיר המושתל הוא, שיש צורך בניתוח. הבעיה היא, שירידה בשמיעה שכיחה יותר אצל מבוגרים, ואצלם - אחרי גיל מסוים ובנוכחות מחלות מסוימות לא כל כך ממהרים לנתח בהרדמה כללית. זה חיסרון כבד וחשוב.

עוד חיסרון הוא בכך, שאנחנו רוצים להתחבר לעצמות השמע. זאת אומרת: בתיאוריה אפשר גם לקלקל, לשבור את שרשרת עצמות השמע, ואז במקום לשפר את המצב - נדרדר אותו. מחקרים מראים, שהדברים נדירים, כי מי שמבצע ניתוחים אלה הוא בעל ניסיון רב בניתוחי אוזניים, אבל בתיאוריה הסיכון קיים. רצינו לשפר, ובסוף מורידים עוד את השמיעה.

חיסרון נוסף הוא העלות. המכשירים הללו יקרים יחסית. הזולים הם בסדר גודל של 10,000 דולר. הכי משוכללים יותר בסדרי גודל של 25 אלף דולר. יש נטייה למחיר לרדת, היותר משוכללים - והכי משוכלל לפי היצרן שיצאו לאחרונה לשוק, הוא עולים בין 25 ל-30 אלף דולר. כלומר: יותר משתל שבלול. מובן, שאם זה יתפתח ויגיע לרמה טובה כך שיימכר יותר, המחירים יירדו.

השתלת מכשיר אינה מומלצת לאנשים שנהנים ממכשיר שמיעה רגיל. מי שיסתדר עם מכשיר שמיעה, שיסתדר. מי שלא מסתדר, מסיבות טובות - אפשר לשקול "לעלות כיתה". למי שאומר: "לא ניסיתי מכשיר שמיעה, לא רוצה" - לא מומלץ ללכת ישר לזה, אם כי זה אפשרי. בנוסף, בסוג מכשירים זה, צריך אוזן תיכונה מתפקדת.

לפני קצת יותר משנה השתלנו ב"שערי צדק" שני הפציינטים. אישה בת 62, שיש לה מכשירי שמיעה אבל לא מסתדרת איתם, לא רוצה להרכיבם. יש לה דיסקרימינציה טובה, אוזן פנימית מתפקדת היטב וזה חשוב. היא מרוצה מהשמיעה שלה לאחר ההשתלה.

המושתלת השנייה שלנו הייתה בת 47 אז, עכשיו פלוס שנתיים (49) עם ליקוי שמיעה סימטרי, והיא לא הצליחה להסתדר עם מכשיר שמיעה. השתלנו אותה כמובן באחת האוזניים, ויש שיפור יפה מאוד בשמיעה עם דיסקרימינציה של 100% והיא מאוד נהנית. יותר נהנית מהראשונה, שהאינדיקציה לגביה הייתה קצת פחות טובה.

דיסקרימינציה היא אחוז המילים שאדם מבין כאשר מדברים איתו, כי אפשר לשמוע קולות ולא להבין מילים. זה תלוי כמה נשאר מתפקוד של האוזן הפנימית. אם אין תפקוד של אוזן פנימית, לא יעזור גם מכשיר השמיעה הכי משוכלל, ובמצבים כאלה צריך לחשוב על שתל שבלול.

הפציינטית השנייה, שהייתה יותר מאושרת מהראשונה, ניסתה הרבה שנים מכשיר שמיעה ולא כל כך הצליחה להסתדר איתו. מה שנחמד בשבילה הוא, שאיכות הקול טובה יותר, והיא גם "שוכחת" שיש לה מכשיר שמיעה. בעבודה הוא כל היום מתפקד, היא לא רואה ולא מרגישה אותו, יש לה שמיעה טבעית יותר אך לא בהכרח חזקה יותר. המכשירים עם המגנט הקטן לא נותנים הגברה יותר טובה ממכשיר שמיעה רגיל, אבל נותנים יותר איכות ונוחות למי שלא נהנה ממכשיר שמיעה. 

בהתחלה אמרו, שאם יש בעיה גם באוזן התיכונה וגם בפנימית, אי אפשר להשתמש במכשירים הללו. אבל יש התקדמות, ורופא איטלקי אחד הציע לשים את הוויברטור ישירות על החלון העגול באוזן הפנימית. הוא עשה זאת, ואז כאילו בנה ארכובה חדשה. הוויברטור פשוט הולך ישר אל האוזן הפנימית ועוקף גם את האוזן התיכונה, לְמה שנקרא "אזור האוזן הפנימית של החלון העגול". צורת השתלה זו העלתה את האפשרות לשימוש במכשירי שמיעה אלה גם אצל אנשים עם ירידה הולכתית בשמיעה, שלא ניתן לטפל בהם בניתוח, או בעיקר אצל אנשים עם ירידה מעורבת בשמיעה, הן של אוזן תיכונה והן פנימית. מי שסובל רק מבעיה של אוזן תיכונה יכול להיעזר ב-.BAHA זה פשוט, זול ומוצלח יותר. המכשיר המושתל טוב גם לאנשים עם מומים מולדים, שאינם יכולים להשתמש במכשיר רגיל. הניתוח לא לגמרי פשוט כי צריך לקבע את השתל על האוזן הפנימית בלי לגרום לה נזק, אבל זוהי טכניקה שמתחילה להתפתח בעולם.

יש ניתוחים, שבהם משתילים פרוטזות באוזן תיכונה, למשל: בניתוח טימפנו-פלסטי התחילו לעשות פרוטזות - שתלים קטנים - שמחובר אליהם המגנט. המושתל מקבל פרוטזה קטנה לשיפור עצמות השמע, ודרך הפרוטזה הוא יקבל הגברה לאוזן הפנימית.

כך גם במחלת האוטוסקלרוזיס, כשיש קיבוע של עצמות השמע: שמים פרוטזה קטנה במקום עצמות שמע. אבל חלק מהחולים סובל גם ירידה באוזן הפנימית וזה לא עוזר להם. במקרים כאלה שמים על הסדן הן את הפרוטזה והן את המגנט, שניהם יחד, וכך אפשר להעלות בצורה משמעותית את השמיעה. יש כל מיני יישומים חדשים של מכשירים אלה, לחולים שיש להם בעיה של אוזן תיכונה וגם של אוזן פנימית.

במכשיר נוסף, שלא קיים בארץ, במקום שמגנט יהיה תלוי על עצמות השמע, הוויברטור פשוט דוחף את הסדן. היתרון בכך הוא שאפשר לתת לזה יותר כוח ויותר הגברה. אפשר להשתיל אותו בחולים עם ירידה חמורה יותר בשמיעה, וזה מתאים למי שצריך משהו בין מכשיר רגיל שאולי לא מספיק ושתל השבלול, שאולי עוד לא צריך.

גם למכשיר הזה יש אפשרויות שונות להתחבר לאוזן התיכונה התקינה, ישירות לארכובה, או ישירות לאוזן הפנימית, והוא דומה למכשיר הראשון שעליו דיברנו.

פיתוח נוסף הוא מכשיר שכל חלקיו מושתלים, אין שום חלק חיצוני. הוא חביב מאוד על אנשים שלא רוצים שיידעו שיש להם מכשיר שמיעה, ובייחוד על הצעירים, שמעט מתביישים. גם ההשתלה הזו לא פשוטה, משום שיש צורך במיקרופון שיקלוט את הקולות בצורה אמינה, ועליו להימצא מתחת לעור. צריך גם סוללות שניתן לטעון אותן מבחוץ, וגם זה לא פשוט. ם. אבל החברה הזו - "קארינה" - הוציאה מכשיר שהשתילו בכמה מאות מטופלים,  וסוללות שלו נטענות באמצעות מכשיר נוסף במשך שעה-שעה וחצי כל יום. לפני זמן קצר הפסיקו להשתילו כי היו לו כמה תקלות טכניות. אם הסוללה או המיקרופון אינם מתפקדים היטב יש צורך בניתוח כדי להוציאם. מאחר שמדובר במכאניקה עלולות להיות תקלות.

המכשיר הראשון שנקרא TICA הושתל כולו באוזן, כלל מיקרופון שהושתל קרוב לתעלה, וויברטור שהיה מתלבש על הסדן.

המכשיר האחרון שיצא לשוק נקרא Envoy. היו מי שאמרו, שמיקרופון צריך לקלוט קולות, וזו בעיה לשים מיקרופון בתוך הגוף האדם משום שהעור והרקמות מפריעים. אם כך, אמרו, יש מיקרופון טבעי בגוף - עור התוף, כי הוא גם עושה ויברציה מכאנית הדומה מאוד למיקרופון. במקום שיהיה מכשיר אחד שיתחבר לעצמות השמע, עלה הרעיון לחבר שני מכשירים: אחד סנסור או מיקרופון שיורכב על הפטיש, יקלוט ויברציות של הפטיש וישמש כמיקרופון, יעביר ויברציות למכשיר שמתחת לעור, שיחזיר אותן ויברציות לסדן עם הגברה. יש לנו מעין מיקרופון טבעי ומעין מגבר שמתחבר לסדן.

הממציאים טוענים שהפטנט הזה פועל היטב. לפני כחודשיים הוא קיבל אישור להשתלה בארה"ב. נציג החברה אפילו הגיע לדבר איתנו על המכשיר הזה, אבל הוא מאוד חדיש ומאוד יקר -  כ-30-25 אלף דולר. הכל פנימי, אין שום דבר בחוץ, במקומות שמשתילים ובונים אותם הם מאוד לחוצים להשתיל הרבה. במקומות אחרים ההמלצה של רוב האנשים היא להמתין כמה שנים ולראות אם זה עובד כמו שצריך לפני שמשתילים.

למי מתאימים מכשירים מושתלים, במיוחד אלה הפנימיים? קודם כל, פציינטים שאינם מרוצים ממכשיר שמיעה, שגורם לבעיות בתעלה, לבעיות עור, שעווה והפרשות. יש אנשים שמכשיר כזה חשוב להם בגלל מקצועם, למשל: מציל שצריך לקפוץ לבריכה לא יכול להיכנס עם מכשיר שמיעה. אז או שהוא בלי מכשיר ולא שומע כשקוראים לו, או שהוא עם מכשיר ולא יכול להיכנס למים. למציל הזה השתילו מכשיר כזה והוא מאוד מרוצה.  כך השתילו גם לכבאי, שחייב לחבוש קסדה בעבודה, וגם הוא היה מרוצה מהתוצאה.

הזמן יגיד ויראה לנו אם המכשירים האלה תופסים תאוצה. אז גם מחירם יירד ונתחיל להשתיל גם בארץ. 

 ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

שאלות

יגאל: הבעיה שלי היא שאני שומע קולות חלשים מאוד אבל לא יודע מאיפה הם באים.

פרופ' סישל: כדי לדעת מהיכן בא הקול, צריך לשמוע היטב בשתי האוזניים. ברוב המקרים, גם במכשירים המושתלים, נכון לשלב זה - משתילים רק אוזן אחת. צריך שמיעה טובה וגם שמיעה טובה משתי האוזניים. מי שיש לו שני מכשירי שמיעה ונהנה מהם, יש לו שמיעה סטריאופונית. מי שמושתל בשתל שבלול רק באוזן אחת, יהיה לו קשה. מי שיש לו מכשיר BAHA שמגיע לשתי האוזניים בו-זמנית דרך העצם - זה לא כל כך יעזור לו. זה עוד יותר מסובך מלשמוע. זו בעיה, אם לא שומעים היטב  בשתי האוזניים, קשה לזהות את מיקום הקול במרחב.

נורית: מי שסובל מצפצופים באוזניים - טיניטוס - זה יכול לעזור לו?

פרופ' סישל: טיניטוס זו בעיה נוספת. כללית, ידוע שמכשיר שמיעה רגיל עושה קצת MASKING, מגביר קולות מבחוץ ולכן שומעים קצת פחות קולות מבפנים. לא ידוע לי אם מכשיר שמיעה מושתל עוזר בזה. לא כל כך נראה לי, כי בעיית הטיניטוס היא בעיה של אוזן פנימית או של המוח. יש על זה עבודות ומחקרים.

נורית: אם מישהו מרכיב מכשירי שמיעה ובאוזן אחת שומע יותר טוב מהשנייה, באיזה אוזן תמליץ לעשות שתל?

פרופ' סישל: אנחנו לא כל כך אוהבים לנתח את האוזן הטובה, מתוך ידיעה שהניתוח שלנו עלול - גם אם מדובר באחוזים בודדים - לקלקל. אנחנו מעדיפים "לקלקל" או לסכן לכאורה את האוזן הפחות טובה ולא את היותר טובה. אגב, זו שאלה שעולה כל הזמן בנושא שתל השבלול. לכאורה, ההצלחה של טכניקות או ניתוחים תהיה גדולה יותר באוזן הטובה, אבל אם יהיה כישלון יישאר האדם עם האוזן הפחות טובה. אבל בניתוחים בטוחים יחסית של סגירת חור בעור התוף או תיקון עצמות שמע, כשלאדם יש אוזן טובה ופחות טובה, הרי שהמדיניות של רוב המנתחים היא להתחיל עם הפחות טובה. אם הפחות טובה הצליחה והופכת להיות היותר טובה, אפשר לעבור לאוזן השנייה. זו שאלה מורכבת, כל דבר לגופו של עניין. כל פציינט צריך להחליט איזו אוזן עדיף לו לנתח. כשיש ירידה דו-צדדית סימטרית למדי העניין מורכב מאוד. צריך לראות אם האדם מסתדר עם מכשיר רגיל באוזן השנייה. יש כל מיני אלמנטים שצריך לחשוב עליהם.

יעקב: נראה לי שבשתל שבלול אין חלקים מכאניים נעים. באחרים יש.

בשתלים שמושתלים בתוך האוזן - הסוללה, גם אם היא נטענת, אחרי מספר הטענות היא נגמרת. צריך להחליפה

.

פרופ' סישל: זו אכן בעיה. צריך לחשוב על קוצב לב. יש אנשים שחיים עם קוצב לב 15 שנים, ואחרי 15 שנים צריך להחליף חלק קטן. אם החלק שצריך להחליף הוא מתחת לעור ולא מתחת לעצמות, לא מסובך לפתוח להחליף את החלק בהרדמה מקומית. בשתל שבלול אין מכאניקה, אבל זו אינדיקציה אחרת. צריך להבין שאנחנו משתילים שתל בתוך האוזן הפנמית. בהרבה מקרים הורסים את שארית השמיעה באוזן הפנימית. זה משהו אחר, אם כי השתלים היום יותר דקים כך שלכאורה הם שומרים על שרידי שמיעה, אנחנו מדברים על התוויות שונות. מכשיר שמיעה מושתל נשאר מכשיר שמיעה, הוא איננו שתל. אבל רוב האנשים שעברו השתלות כאלה בהצלחה נהנים ממכשיר כזה יותר מאשר ממכשיר רגיל, ואלה הם אנשים שאין להם סיבה לעבור ניתוח של שתל שבלול. זו ליגה אחרת. השמיעה נשארת טבעית, שמיעה רגילה, לא צריך שיקום, לא נכנסים לאוזן פנימית. זה דבר שונה. נכון מה שאתה אומר, שברגע שיש מכאניקה, ברגע שיש חלקים זזים, המכשיר עלול להתקלקל. מה שמתקלקל הכי הרבה במחשב זה הדיסק הקשיח, כי הוא מסתובב. עכשיו עושים דיסקים כמו באַייפּוֹד, אבל אלה עולים יותר כסף. בסוף הם יהיו בכל מחשב. מכונית מתקלקלת יותר מדברים אחרים, כי מכאניקה קשה לתחזק. אבל אנחנו לא מהנדסים, נשאיר את זה לאחרים.

אריאלה: אתה יכול לדבר קצת על ירידה בשמיעה בגיל מבוגר?

פרופ' סישל: זוהי הזדקנות של איבר השמיעה. גם הגיל וגם הגנטיקה תורמים לכך, כי לא כולם מזדקנים באותה צורה, וזה נכון בכל מיני דברים בגוף, כולל עיניים, פרקים, עור, שערות. מה שאופייני לשמיעה הוא, שיש ירידה הדרגתית של שתי האוזניים בו-זמנית וסימטרית. כך ניתן לראות שכנראה המדובר בהזדקנות, כי שתי האוזניים מזדקנות באותו קצב. הגורם הוא, כנראה, היעלמות או פגיעה בתאי השערות באוזן הפנימית. אלו הם התאים החשובים שהופכים את הסיגנל המכאני לסיגנל חשמלי. אם אין מספיק תאי שערה, מכשיר השמיעה לא יעזור, ואז שתל השבלול יכול לפתור את הבעיה כי הוא עוקף את התאים האלה ומבצע את תפקידם. אבל מובן שאדם בן 80 או 90 צריך לחשוב פעמיים אם כדאי לו  להיכנס לחדר ניתוח, אפילו שמתחילים לעשות זאת. לרוב האנשים בגיל 90-80 השמיעה לא כמו שהיתה בגיל 10, אבל כמו הרבה דברים, לא כולם שווים באותו הגיל. יש אנשים שקל להם יותר, יש אנשים שקשה להם יותר.  מכשיר מושתל לא בהכרח ישנה משהו. אם אין אוזן פנימית מתפקדת באופן מינימלי, הגברה לא תעזור, והפתרון יכול להיות שתל.

יהודית: האם יש פתרון חוץ מהשתל למי שיש לו דיסקרימינציה לא טובה?

פרופ' סישל: כשיש דיסקרימינציה, הפתרון הכי טוב כרגע הוא שתל שבלול. לומר שהוא פותר את כל הבעיות? מובן שלא. אבל השתלים משתכללים. כשהתחלתי להיות רופא אא"ג עוד לא היה אישור להשתיל אותו, אבל היו משתילים רק לאנשים חירשים לגמרי, כי אמרו: אדם חירש לגמרי ישמע משהו, אפילו אם ישמע לא מי-יודע-מה, זה טוב מכלום. לאט-לאט היו יותר השתלות, כי שתל שבלול הלך והתקדם, גם באלקטרוניקה שלו וגם במספר האלקטרודות המושתלות באוזן הפנימית. נכון לעכשיו מציעים שתל שבלול למי שיש לם שמיעה ונהנים ממכשיר שמיעה אבל לא מספיק. אז בודקים דיסקרימינציה.

 מבחינת סל הבריאות יש קריטריונים רחבים מי זכאי. בדרך כלל התנאים הם דיסקרימינציה של פחות מ-65%, ירידה בשמיעה של יותר מ-10-20 דציבל תוך כמה שנים. המדינה משתתפת בצורה יפה בשתל שבלול אחד. נכון לעכשיו - עדיין לא בשניים פרט לכמה קופות וכן לאנשים עם ליקוי חמור בראייה או עיוורים בנוסף לליקוי בשמיעה.

דב: מה הכוונה פה בהתוויה? מה הכוונה בדיסקרימינציה. מכיר מילים אלה מהשפה, אבל לא בהקשר זה.

פרופ' סישל: דיסקרימינציה - הבנה. כשאני מדבר עם אדם ושומע רעש ולא מבין מה הוא אומר. ניתן להגביר את הקול שלו כך שיישמע בעוצמה גדולה יותר, אבל אני אשמע רעש ולא אבין יותר טוב מה שהוא אומר. זו הסיבה שאומרים שצריך דיסקרימינציה. בודקים לפי רשימה של 30-20 מילים שאומרים לאדם בעוצמה מסוימת, ורואים איזה אחוז מהמילים הוא הצליח להבין. אם הוא לא מבין את המילים, הרי שאם נשים לו מכשיר שמיעה, הוא לא יבין אותן טוב יותר. יש הרבה אנשים עם ירידה בשמיעה ודיסקרימינציה של מאה אחוז. ברגע שמגבירים את עוצמת דיבור הם ישמעו בצורה הרבה יותר טובה ויבינו הכל. ויש אנשים, שאין להם מספיק תאים מתפקדים באוזן הפנימית,  ואז אפשר להגביר בלי סוף, וזה לא ישנה להם דבר. אין פה את האיבר שמצליח לפענח ולהבין קולות אלה. בזה שתל שבלול יכול - לא בכל המקרים אבל בחלקם - לפתור את הבעיה.

שאלה: יש אפשרות להשתמש בתאי גזע, להשתיל  מה שצריך בתוך האוזן?

פרופ' סישל: תרופות שיודעות לשחזר את תאי השערות הן חלק מההמחקרים הגדולים בעולם על נושא תאי הגזע. בספרות מתוארות הצלחות לא מבוטלות אצל בעלי חיים. בינתיים לא כל כך מצליחים אצל בני אדם. חלק מהאנשים חושב שזה העתיד. אם כן או לא - נראה. זוהי אחת הסיבות לכך, שחלק מהאנשים אומר: אולי לא לשים שתל שבלול בשתי האוזניים, להשאיר אוזן אחת במבנה תקין על מנת שבעתיד אפשר יהיה להשתמש בטכניקות חדשות יותר או טובות יותר משתל שבלול. לא הרוב אומר זאת, אבל זו טענה קיימת. לשכפל תאים בלי כיוון זה נקרא סרטן. כדי שתאי גזע יעבדו בלי בעיות צריך לשכפל תאים בכמות ובמקום הדרושים. זה לא כל כך פשוט. ביום שזה יצליח אולי לא יהיה צורך בשתל שבלול ובמכשירי שמיעה. אבל אנחנו לא כל כך קרובים לזה יחסית, אם כי יכולות להיות הפתעות. מדברים על זה גם בהקשר לבעיות בלב - לשחזר את שריר הלב. מדברים על זה בהרבה תחומים, אבל יש הרבה דברים שמדברים עליהם הרבה, וזה לא בהכרח אומר שזה יעבוד בהקדם. 

יהודית: קראתי מאמר של קרן אברהם מאוניברסיטת תל אביב שיכול להיות שחסר באנזים מעורב בירידה בשמיעה?

פרופ' סישל: אני לא מכיר כל העבודות שלה. היא אחת מהמובילים בעולם לגבי גנטיקה של החירשות, מסיבה אולי לא כל כך משמחת, שיש לא מעט אנשים עם בעיות שמיעה בארץ, בעיקר בכפרים עם נישואי קרובים, ויש 1001 אנזימים שמעורבים  בכך. פעם חשבו שיש גן אחד שאפשר למצוא אותו, עד כמה שידוע לי יש יותר מ-100 גנים שיכולים להתערב בנושא השמיעה. זה נושא מורכב מאוד, אני לא הכתובת לתת תשובה מדויקת, אבל יש כל מיני כיווני מחקר., אולי תהיה לנושא של האנזים שלא מתפקד השלכה על ילדים או על עוברים, שאם יידעו שיש להם אנזים כזה בזמן הגדילה, זה יסתדר. אבל אדם שנולד בלי תאי שערה ובגלל זה הוא חירש, זה לא יעזור לו. אבל לא לכל אדם כבד שמיעה וחירש יש אותה בעיה.  יש הרבה סיבות לחירשות שלאט לאט מתחילים להבין ויודעים לגלות בייעוץ גנטי. כדי לדעת אם שני אנשים יכולים להתחתן עם סיכוי לא גדול להביא לעולם ילדים עם חירשות. אמנם אפשרויות הטיפול העכשוויות לא כל כך גבוהות, אבל צריך לקוות שיתפתח משהו בעתיד.