תחילה חשוב להבהיר כי תביעות סיעוד יש להגיש כאשר מתמלאים כל התנאים כמוגדר בחוזה ביטוח. זה המקום להבהיר כי היות מבוטח זכאי לתגמולי ביטוח בענף זקנה של המוסד לביטוח לאומי לא הופך אותו בהכרח לסיעודי על פוליסת הביטוח בה הוא מבוטח. בנוסף, חשוב כי תביעות סיעוד יוגשו אל חברות הביטוח בסמוך ככל הניתן לתחילת המצב הסיעודי. תביעות סיעוד שיוגשו במועד מוקדם, לא תוכל חברת הביטוח להעלות טענה של איחור במתן הודעה ובפגיעה ביכולת לבדוק את המבוטח. אף על פי שלעיתים רבות גם תביעות סיעוד המוגשות אל חברות הביטוח במועד מאוחר לתחילת המצב הסיעודי, אך בתוך תקופת ההתיישנות, מתקבלות כאשר יש בסיס ראייתי רפואי איתן ומוצק, אשר לא מותיר ספק בשאלה. זה המקום להדגיש כי המועד להגשת תביעות סיעוד על פי חוק חוזה הביטוח הינו 3 שנים ממועד תחילת מקרה הביטוח (במצב המזכה בתשלום). יחד עם זאת, היות ותביעות אלה הינן מכוח עילה חוזית מתחדשת, כל חודש בחודשו, הרי שגם אם חלפו שלוש שנים ממועד תחילת המצב המזכה, ובתנאי שהמבוטח עודנו סיעודי, ניתן להגיש תביעה עד 3 שנים אחורה. מה יש לצרף אל טופסי תביעות סיעוד המוגשות אל חברות הביטוח: א. טופס תביעה ובו פירוט מלא של המבוטח ו/או בני משפחתו ו/או האפוטרופסים אודות המצב הרפואי של המבוטח, מועד תחילת תקופת הסיעוד, אבחנות רפואיות ועוד. ב. אל טופסי תביעות סיעוד שי לצרף טופס "שאלון סיעוד" אותו ממלא רופא המשפחה. ג. כמו כן, מומלץ לצרף אל התביעה העתק מלא של המסמכים הרפואיים המעידים על המצב הסיעודי, לרבות הערכות תלות של המוסד לביטוח לאומי, אף על פי שאינן מחייבות את חברות הביטוח. ככל וברשות המבוטח חוות דעת של מומחה סיעוד, רצוי לצרפו גם כן. ד. טופס ויתור על סודיות רפואית, כך שחברת הביטוח תוכל במידת הצורך לעיין בתיקים הרפואיים של המבוטח. הדבר נעשה על פי רוב לשם אימות מצבו הסיעודי הנטען של המבוטח, והתחקות אחר העבר הרפואי ובחינת אמיתות הצהרת הבריאות בעת ההצטרפות (אף על פי שישנם כאלה הרואים בדפוס פעולה זה כ"חיתום בדיעבד" אסור ופסול). חשוב מאוד לשמור עותק מלא מטופסי תביעות סיעוד המוגשות אל חברות הביטוח. כך, במידה ונדחית תביעת סיעוד, יוכל עורך דין ביטוח הבקיא בתחום לעקוב אחר השתלשלות העניינים ולבחון את נימוקי הדחייה כדבעי. במקרים של דחיית תביעות סיעוד, מומלץ להיוועץ עם עורך דין ביטוח הבקיא בתחום. |