רטנציה עד מתי? או "הקשר הגורדי" נפתלי ברזניאק
אחד המאמרים בהם נתקלתי לאחרונה, ולדעתי יש לו חשיבות רבה לכל מי שעוסק באורתודונטיה הוא המאמר של Laurence Jerrold הנקרא Calling It Quits. המאמר פורסם בגיליון ה-AJODO מספטמבר 2010. המאמר איתגר אותי, כי הוא מנסה לענות על מספר שאלות המטרידות אותנו, ואינן נותנות לנו מנוח. כולנו רוצים לדעת מהן התשובות לשאלות הללו וכיצד ניתן להתיר את "הקשר הגורדי".
תמיד, כאשר אני מעלה את הנושא והשאלות הללו במפגשים לא פורמאליים עם חברי למקצוע, טוני הויכוח עולים כי איש אינו מוכן לשמוע את חברו, וחייב להשמיע את אשר על ליבו. הפערים בינינו, אנשי המקצוע גדולים, ולפיכך אותי הגיע הזמן שנעשה משהו, לטובת החברה וכמובן לטובתנו. לדעת כותב המאמר, וגם לדעתי, על מנת לתת מענה לכל השאלות עלינו להתייחס לסטנדרטים של ה'רופא הסביר', ובמקרה הזה הכוונה לאורתודונט הנמצא בעמדה טובה בקהילה שלו, במקום בו הוא עובד או מטפל. על מנת לדעת – מיהו הרופא הסביר, ראשית עלינו להגדיר מהו ה-standard of care, או מהי הרמה הסבירה והמקובלת של הטיפול. כלומר, מה היה הרופא הסביר עושה או נמנע מלעשות במצב דומה? כתשובה לשאלה זו, נתבונן בשלושה משתנים, המהווים מרכיבי המקצועיות: א. כישורים ב. ידע ג. ניסיון או מומחיות. או בקיצור כי"מ במשך לימודי ההתמחות אנו רוכשים את שלושת המרכיבים הללו במידה מינימאלית, המאפשרת לנו לצאת מהחממה או האינקובטור בו אנו שוהים תקופה מוגבלת ( של 3.5 שנים בישראל), לפני שנתחיל לעבוד כאורתודונטים. בשלב השני אנו מעבים את שלושת המשתנים הללו בעבודתנו היום יומית בקהילה שלנו. לכל קהילה יש הכללים שלה, וקהילה אחת אינה דומה לאחרת. בישראל, למרות הצפיפות הטריטוריאלית, אנו חושבים שלמושג קהילה יש פחות משמעות מאשר במדינות אחרות. אנו נוטים לחשוב שכאן הקהילה היא אחת ומצומצמת. אולם הדבר אינו כזה. הנתונים במרכזי ערים גדולות שונים מאלו הנמצאים בפריפריה, ויש לתת לכך את הדעת. למשל, במרכזי ערים ראשיות יש אפשרות למצוא רופאים, העוסקים במקצועות משיקים, או מומחיות נוספת, היכולים להרחיב את הידע והניסיון של האורתודונט. בפריפריה אין הדבר כך, למרות שמרחק הנסיעה לעיתים אינו עולה על מחצית השעה. כמו כן לקהילות שונות יש דרישות שונות לגבי אסתטיקה למשל, כמו גם שבקהילות שונות יש מתרפאים במצב סוציו אקונומי שונה, וחלקם אינם יכולים להרשות לעצמם טיפולים ברמות גבוהות ולפיכך הם יסתפקו בטיפולים חלקיים, המוליכים בהכרח לתוצאות סבירות, טובות אבל לא מצוינות. למשל, אוכלוסיה במצב סוציו אקונומי נמוך יכולה להתחיל טיפול בשלב ראשון ולא להמשיך לשלב שני, או למשל לא לחזור לרטנציה מסיבות כלכליות, גם אם מצב השיניים והסגר שלהם השתנה לרעה. כלמור גם אורתודונטיה קשורה לעניין גיאוגרפי, דמוגרפי, כלכלי, חברתי ועוד. עם השנים הכי"מ האישי מתפתח ומגיע למצב בו הוא מתייצב על פי הנתונים הפנימיים שיש לכל אחד מאיתנו וכמובן הנתונים הסביבתיים. השילוב בין השניים קובע את הגבולות של כל אחד מאיתנו, באבחנה, תכנית הטיפול, הטיפול ותוצאותיו המיידיות ולאורך זמן. עלינו לזכור שלכל מתרפא אנו חייבים להתייחס בצורה פרטנית (אורתודונטיה מותאמת אישית) ולשפוט אותו על פי הכי"מ שלנו מצד אחד ועל פי מצבו של המתרפא מצד שני. בסופו של דבר מאחר ואנו נמצאים בסביבה חיה פועמת ונושמת אורתודונטיה, ולא בוואקום, נוצר שיח שיוצר את הסטנדרטים המקומיים למקרים שונים שזה ה-standard of care הקהילתי. עלינו לומר שיש להשתמש בידע מגובה ומבוסס מדעית, לפחות עד כמה שאפשר ולנסות להתרחק מטיפולים ונימוקים לטיפולים שאין להם בסיס מדעי. במאמר מוסגר, מן הראוי שרופאים ימנעו מפרסומים שאין להם בסיס מדעי גם אם רופאים בקהילתם אחרים נוהגים כך. לכל אורך הטיפול אנו חייבים להפעיל את כל הכלים השיפוטיים העומדים לרשותנו על מנת שנוכל להגיע לתוצאה הטובה ביותר, גם אם הדבר דורש שינוי בתכנית הטיפול. (דבר שהוא קשה יותר בטיפולים בפלטות שקופות למשל). רצוי מאוד שההחלטות וההתניות הטיפוליות תהיינה ברורות למתרפאים מלכתחילה, כמו גם לרופאים. ככל שמספר ההפתעות קטן כך ההצלחה גדולה יותר. "למשל, מדוע לא לומר למתרפאה המתחילה טיפול בצפיפות תחתונה שבתומו יונח על שיניה קיבוע קבוע לשנים רבות ללא הגבלה בזמן, או למתרפא עם חותכות צידיות קטנות שבתום הטיפול יהיה צורך להגדילן – על חשבונו כמובן?). אלו דוגמאות לשתי התניות טיפוליות קלאסיות שצריכות להינתן בטרם הונח הסמך הראשון על השיניים, ושלא תבואנה כהפתעה עם הסרת הסמך האחרון. והיה אם מקרה מסוים יגיע לתביעה משפטית, אנו צריכים להיות תקווה שהשופטים יחפשו את ה'רמה הטיפולית הסבירה' ולבדוק אם היו סטיות ממנה, וכמובן שהן אלו שגרמו לנזק למתרפא. (במקרי רשלנות רפואית תמיד חייבים להוכיח שהיה נזק). מה אמור לעשות העד המומחה של כל צד: א. הוא חייב לתרגם את המושגים האורתודונטיים לשפת היום יום בצורה מובנית להדיוטות ב. הוא חייב להסביר לבית המשפט מהו הטיפול הסביר, המבוצע על ידי הרופא הסביר ולא מה הצורה בה הוא נוהג. לעיתים מנהגו חריג כל כך מהרמה הטיפולית הסבירה, ובכך הוא עלול להשפיע בצורה לא הוגנת על בית המשפט שבסופו של דבר עלול לפגוע ברופא בו דנים. ג. כל צד ינסה לומר האם רמת הטיפול הסביר נפגעה או נפרצה על ידי הרופא ד. כל אחד יתאר את נזקו של התובע, חומרתו וההשלכות של אותו הנזק אם היה ה. על הרופא המומחה לומר האם הנזקים באמת נגרמו עקב הליכים, המנוגדים או שאינם מגיעים לרמה הסבירה של הטיפול. למשל, שכיח מאוד לקשור, בבית המשפט, בין הפרעות במפרק הלסת לטיפול אורתודונטי, למרות שהמידע הרפואי המבוסס ראיות לכך אינו קיים.
אז מה אמור להיות אורך תקופת הרטנציה? התשובה היא כללית ושוב חוזרת לקהילה, למקום בו נמצא הרופא והיא צריכה להיות כמו שנהוג בסביבת העבודה של הרופא במקרים דומים. מהו פרוטוקול הרטנציה? גם כאן התשובה קשורה לנוהג הסביבתי. יש לזכור – אין שום קוים מנחים רשומים, לצער הקוראים, אין 'ספר בישול'. הם כאמור תלויים בנורמה הסביבתית ובמקרה הספציפי. כמה זמן נמשכת הרטנציה ומה אומרים למתרפא המסיים את התקופה? מה שהסביבה אומרת. אתה, כחלק מהסביבה, קובע את הנורמה הסביבתית אליה אתה שייך. אני בטוח שהתשובות הללו אינן מספקות. הן דומות לשאלה מהו המדד הצפלומטרי על פיו אתה קובע את תכנית הטיפול, או קובע אם לעקור שיניים אם לאו. וכולנו יודעים שאין מדד כזה. התשובות הללו נובעות מהעולם המופלא הלא דטרמיננטי בו אנו נמצאים – עולם האורתודונטיה הקלינית. אז אולי ננסה לראות מה כן יכול לקבוע את משך הרטנציה?
רטנציה אינה רק הנחת קיבוע או מתן פלטה. רטנציה היא תקופת מעקב פעילה מאוד הקשורה למשנן. בתקופה זו יכולים לעקור שיניים, לבצע טיפולים משמרים ושיקום וגם ניתוחים פריודונטאליים. רצוי כמובן שתקופת הרטנציה תהייה מינימאלית אולם לא תמיד זה קורה. עלינו לזכור את כלל הברזל החשוב ביותר: כבר בתחילת הטיפול אנחנו חייבים לחשוב על תקופת הרטנציה ועל מהותה ולהעביר את מירב הנתונים על תקופה זו למתרפאים שלנו. מרביתם חושבים שכאשר נגמר הטיפול השיניים תשארנה במקומן. עלינו להבהיר להם בצורה שאינה משתמעת לשתי פנים, שהשיניים נעות במידה מסוימת כל חיינו בין אם עברנו טיפול יישור שיניים בין אם לאו.
שיקולים אבחנתיים וטיפוליים הקשורים לרטנציה: א. יש להכין תכנית רטנציה בשלבי האבחון ב. לעיתים הרטנציה תשתנה על פי התוצאה שמתקבלת שאינה תמיד מתאימה למה שנקבע בתחילה. ג. עלינו לדווח למתרפא על השינוי ד. יש לשים לב למקרים בהם הסיכוי לשינוי בתום טיפול גדול יותר מאשר צפינו ה. יש להקפיד שסוג הרטנציה יתאים למטרות הטיפול ו. יש לבדוק את צורת הרטנציה הסופית על פי התוצאות שהושגו בפועל ז. יש לשקול את מידת שיתוף הפעולה המקווה וזה שבפועל של המטופל בתקופת הרטנציה ח. יש להכניס לשיקולים את פוטנציאל השינויים עקב הגדילה וההתפתחות של המטופל. ט. יש צורך לבדוק האם יש צורך בפרוצדורות לאחר הטיפול כמו שחזורים שיקום וכו' י. יש להסביר למתרפא את חשיבות השת"פ בתקופת הרטנציה והקשר שלה לשימור התוצאה לאורך זמן יא. יש לקבוע עם הרופאים הנוספים לוחות זמנים לביצוע של הליכים פוסט טיפוליים כמו שתלים שיקום וכו', יב. יש להסביר למתרפא שגם תקופת הרטנציה מוגבלת, וכל מה שקורה לאחריה – כרוך בתשלום נוסף. לכל רופא או מוסד יש את תקופת האחריות שלו שמעבר לה – כל טיפול כרוך בתשלום.
שימור נתונים: המלצת המחבר של המאמר היא שיש לקחת נתונים פעמיים – אחת עם הסרת המכשור הקבוע והשנייה עם סיום הרטנציה. לדבריו עם תום הרטנציה המתרפא נחשב משוחרר – dismissed. ואז יחסי רופא-מתרפא מסתיימים, ותקופת ההתיישנות - ה-statue of limitation מתחילה, תקופה שבתומה אין למתרפא אפשרות לתבוע. לצערי, גם אנחנו חייבים להשתמש במושגים משפטיים. מצב זה (ה-dismissed) קיים גם למתרפאים שהפסיקו טיפול או הפסיקו להגיע למרפאה מרצונם, או מתרפאים שהטיפול בהם הופסק עקב חוסר שת"פ, הגיינה לקויה, לא הגיעו לפגישות, שברים חוזרים ונשנים, לא עמדו בלוח זמני התשלומים, טובתם (של המתרפאים), ולא משנה באיזה שלב טיפולי נמצאו.
מה עלינו לומר למתרפא עם סיום הטיפול בו? "הגענו לשלב הטיפולי האחרון, הגענו לתוצאה הטובה ביותר אליה יכולתי להגיע, אין מקום לשינויים בסגר הנוכחי. זה לא אומר שלא יחולו שינויים בעתיד, כמו בכל אבר אחר בגוף שגם הוא משתנה ולא נותר כפי שהוא. אין מקום לתזוזות שיניים נוספות. לפיכך הטיפול הסתיים. כל מה שיקרה מרגע זה והלאה וידרוש טיפול יהיה בתשלום נוסף." אין לחסוך במילים ולא צריך להתבייש – הרווחת ביושר ולכן גם שילמו לך ומגיע לך. טיפלת, שינית, ובמרבית המקרים זה לחיים. לא כל תוצאה שאינה אידיאלית טומנת בחובה תביעה משפטית של רשלנות. רצוי לומר למתרפא, על מנת שיהיה מודע מה הושג ומה לא, וכיצד שומרים על התוצאות בצורה הטובה ביותר. |