הקדמה

חברות הביטוח נוטות לפרסם את מוצריהן על דרך ההפחדה תוך שהן מציירות עבורנו מקרים קיצוניים שיכולים לקרות לכל אחד מהחברה, אשר בכוחם להשפיע לרעה אל אורח החיים. אופי הפרסום ברור, שהרי זוהי מהותה של חברת הביטוח. אלא שפרסום לחוד ומציאות לחוד.

פוליסות רבות אוחזות בכותרות מבטיחות מחד אך במלל המרוקן אותן מתוכן מאידך. סוג אחד ידוע של תכניות ביטוח העונה להגדרה זו הוא תכניות האובדן כושר עבודה אותן משתדלות כל כך חברות הביטוח למכור. המדובר בכיסוי יקר, עליו המבוטחים נדרשים לשלם פרמיה בגובה של כ- 2.5% משכרם. הסיבה להסכמת המבוטחים להשקיע בתכנית ביטוח מעין זו ברורה – ביטחון כלכלי ביום בו תיפול עליהם צרה זו או אחרת שבעקבותיה יאבדו את כושר עבודתם.

אלא שפעמים רבות פוליסות אלו ריקות מתוכן. אחת הסיבות לכך נעוצה במילים - עיסוק סביר אחר.

מהו אם כן עיסוק סביר אחר?

מחרוזת המילים עיסוק סביר אחר קיבלה פרשנויות רבות בפסיקה, שהיריעה קצרה מלהכילן, אלא שבסיכומו של דבר המדובר במחרוזת מילים המרוקנת לרוב מתוכן את תכנית הביטוח אובדן כושר עבודה.

בפוליסות רבות קורה שגם מקום בו נפגע כושר עבודתו של מבוטח ואין הוא מסוגל לעבוד עוד בעיסוקו, אין הוא זכאי לתגמולי ביטוח. המילים - עיסוק סביר אחר - מחייבות אותו להוכיח גם שכושרו לעבוד בעיסוק סביר אחר נפגע כליל. אז מהו אם כן אותו עיסוק סביר אחר? אם היו שואלים את ציבור המבוטחים, אשר חותמים על הפוליסות ומשלמים ממיטב כספם, הרי שהתשובה הייתה ברורה – כל עיסוק סביר בתחום העיסוק בו עסקו בטרם נכנסו למצב של אובדן כושר עבודה ואומר העיסוק בו עסקו בפועל עובר לכניסתם למצב של אובדן כושר עבודה או לכל הפחות העיסוק שדאגו לציין בהצעת הביטוח.

אלא שהפרשנות שנתן בית המשפט העליון לעיסוק סביר אחר הנה רחבה כל כך עד שכביכול אין עיסוק שלא ניתן למצוא לו תחליף. הפרשנות דורשת שתהיה זיקה בין העיסוק המוצע לעיסוק שהיה בפועל, ואומר שהעיסוק עומד בהלימה אחת עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת. בהתאם לפרשנות זו יוצא לא אחת שאדם אשר עסק כל חייו בעיסוק מסוים, לפתע טוענים שקיים לו כושר לעסוק בעיסוק אחר לחלוטין, בו אין לו כל מיומנות ולמעשה אינו יכול לעסוק בו הלכה למעשה.

בפסק הדין הידוע בעניין עא 300/97 חסון נגד שמשון חברה לביטוח בעמ, עמד בית המשפט העליון על מטרתה של תכנית הביטוח אובדן כושר עבודה תוך שהוא דן, מהם הקריטריונים לאותו עיסוק חלופי באומרו: אין צורך בזהות בין עיסוקו של המערער עובר לתאונה לבין עיסוקו לאחר התאונה. יחד עם זאת צריך שהעיסוק הסביר האחר, יהלום את השכלתו, הכשרתו וניסיונו של המבוטח. במובן זה ראוי שהעיסוק יעלה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המבוטח. עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר, בעל נתונים ורקע הזהים למבוטח במקרה הנדון, היה רואה בו עיסוק חילופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. כך גם ניתן להוסיף ולהגדיר עיסוק סבירככזה שאינו פוגע באופן משמעותי בכושרו להשתכר וכן מתאים לאורח חייו של המבוטח.

מקריאת הפרשנות הרחבה של בית המשפט העליון ניתן להבין כמה הפרשנות למחרוזת המילים נשוא מאמר זה הנה רחבה.

יודגש, הפוליסות עומדות על הכושר לעסוק בעיסוק ולא על העיסוק בו בפועל. כך למשל נפסק שנהג אמבולנס שידע להפיק חשבוניות כעצמאי יכול לנהל עסקי אמבולנסים, ושקבלן שלד יכול לנהל חנות לממכר מוצרי קבלנות, הגם שאף אחד מהם מעולם לא עשה זאת או יודע איך לעשות זאת. למעשה, הגם שתנאי המסוגלות לבצע את העיסוק הסביר האחר עומד בבסיס המילים עיסוק סביר אחר, הרי שכושר העבודה מפורש באופן רעיוני בלבד ולא מעשי.

יצוין, כי הגם שבתי המשפט פעלו עם השנים לצמצום הפרשנות הרחבה הזו, אשר פגעה בציבור רחב של מבוטחים, עדיין אנו עדים לפסקי דין המקפחים את זכויותיהם של המבוטחים באמצעות פרשנות דורסנית המרוקנת מתוכן את תכנית הביטוח אובדן כושר עבודה.

חברות הביטוח, אשר מרוויחות ממון רב באמצעות תכניות ביטוח אלו החלו לשווק בצידן תכניות אובדן כושר עבודה מיוחדות אשר מגדירות באופן ספציפי אובדן כושר עבודה בתפקיד בו עסק המבוטח. תכניות אלו טובות יותר ומעניקות מזור לאותם מבוטחים, אלא שפוליסות אלו לרוב מוגבלות בזמן וכמובן שאף יקרות יותר. כך שאדם שבהצעת הביטוח ציין שהוא נהג משאית וכתוצאה מתאונה או מחלה אינו מסוגל לעבוד עוד בעיסוק זה בהתאם להוראות הפוליסה, יוכל לקבל תגמולי אובדן כושר עבודה לפי בחינת כושרו לעסוק כנהג משאית, אך לפרק זמן מוגבל. לאחר אותו פרק זמן מוגבל יעבור המבוטח לתנאי מחרוזת המילים עיסוק סביר אחר" ששוב מרוקנת את הפוליסה מתוכן ולמעשה נותנת לחברת הביטוח גושפנקא להפסיק את תגמולי אובדן כושר העובדה, הגם שאותו מבוטח אינו מסוגל ולמעשה לא יהיה מסוגל עוד בחייו לעסוק בעיסוקו כנהג משאית.

מה ניתן לעשות אם כן?

מבוטח שכבר רכש תכנית ביטוח מעין זו, רצוי שיבדוק בעצמו את תנאי הפוליסה שרכש ויעמוד על פרשנותם על מנת לבדוק את המוצר שרכש. רצוי אפילו לפנות לעורך-דין המתמחה בדיני ביטוח על מנת שיעזור בפרשנות תנאי הפוליסה.

מבוטח שעומד לרכוש תכנית ביטוח מעין זו או שמבקש להחליף את תכנית הביטוח, רצוי שיגדיר באופן ברור את תחום עיסוקו בהצעת הביטוח תוך ראיה עתידית לתחום עיסוקו היות ומה שציין המבוטח בהצעת הביטוח יהיה תחום העיסוק הרלוונטי, בגינו מבטחים אותו. כך גם יש לשים דגש על הסכום המבוטח, שהרי במידה וסכום הביטוח שונה משכרו של המבוטח עובד לכניסתו למצב של אובדן כושר עבודה, חברת הביטוח תתייחס לסכום הנמוך מבין השניים. בהתאם לכך, במידה ובמהלך תקופת הביטוח שינה המבוטח את עיסוקו ו/או שכרו – יש לעדכן את חברת הביטוח ולעדכן את הפרטים הללו בפוליסה על מנת שיכנסו תחת כנפי הביטוח.

כמו כן, יש לנהל משא ומתן על תנאי הביטוח (לאחר שקראתם אותם כמובן – דבר שמבוטחים שוכחים לכאורה לעשות לרוב), כך שהתכנית תבטח אך ורק את תחום העיסוק הספציפי בו עוסק המבוטח, ללא כל הרחבה אפשרית שתרוקן את הפוליסה מתוכן. אם ניתן לפשט את נוסח הפוליסה לשפת יום יום בו שני הצדדים יבינו מה עמד בבסיס המשא ומתן – רצוי ואף מומלץ שהרי פוליסת הביטוח הנה חוזה לכל דבר ועניין ובהתאם פרשנותה חוסה תחת אומד דעת הצדדים בעת החתימה עליה. ככל שאומד דעת הצדדים יהא פשוט וברור יותר, כך מרחב בריחתה והתנערותה של חברת הביטוח מחובותיה בפוליסה יהא קטן יותר.

זכרו, כמבוטחים וצד לחוזה הביטוח, עליכם להיות מעורבים בכל התנאים לחוזה. לרוב לא תשמע הטענה שהמדובר במלל רב או במלל שלא הובן לכם. חתמתם משמע הסכמתם. משכך טוב יעשה המבוטח אשר יעמיק ויעמוד על פרשנות המלל הרב המוצג לו בשעת החתימה, הגם שהמלאכה באותו הרגע נראית מייגעת. בהיעדר פעולות הכנה והבנה מצד המבוטח, הדרך למיצוי זכויותיו על-פי הפוליסה יכולה להיות מייגעת אף יותר.

המלצות נוספות כיצד יש לפעול בעת קרות מקרה ביטוח ניתן למצוא באתר הבית של המשרד בכתובת המצוינת מטה.

כל הזכויות שמורות לעורך-דין אליהו קייקוב ©

יודגש: האמור לעיל לא בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף. ההסתמכות על המידע באחריות המשתמש בלבד!