השנה בעלי שאל בתמימות: “איזה ביטוח בריאות אנחנו בוחרים השנה?” כמובן שבסוף נשארנו עם אותן אופציות ואותה תוכנית , אבל בכדי שלא נרגיש שזמננו בוזבז לריק , החלטתי לעלות את כל התהליך בכתב בכדי שאולי המידע יסייע למישהו. אני לא מומחית לביטוח ובטח , למרות שבדקתי , טעיתי פה ושם .. אם יש לכם הערות , אשמח לבדוק אותן ואשנה את הכתוב בהתאם. בנוסף לכך, לכל חברה הסכם אחר עם חברות הביטוח – התייחסו מסמך הזה כנקודות למחשבה. ברוב החברות מציעים מספר אופציות של ביטוח בריאות כשלכל אחת מהן תו מחיר ומאפיינים שונים . איך בוחרים? בחירה ראשונה : חופש הבחירה. בתוכניות הבריאות ישנן 4 אפשרויות HMO, POS, PPO ו –FFS – לא כל המעבידים יציעו את כל ארבעת האפשרויות.
בתוכנית FFS המבוטח משלם מכיסו בזמן שהוא פונה לרופא,מרפאה או בי”ח וחב’ הביטוח מחזירה לו חלק מהכסף לאחר מכן . בכדי לקבל את הכיסוי הרפואי , המבוטח חייב לבחור בנותן שירות מתוך רשת רשימת נותני השירות של החברה .בזמן התשלום , המבוטח יקבל את התעריף המוזל שהוסכם בין חברת הביטוח למטפל . תוכנית זו מכסה רק מקרי חירום ואינה מכסה טיפולים מונעים.
בתוכנית HMO המבוטח בוחר רופא משפחה מתוך רשת נותני השירות של החברה וברוב המקרים , אינו יכול לפנות לרופאים אחרים בלי הפנייה מרופא המשפחה. אם המבוטח בוחר לפנות לרופא שאינו נמצא ברשת , חב’ הביטוח לא תכסה את עלות הטיפול – אלא אם כן , החברה אישרה את הפנייה מראש.
תוכנית POS דומה לתוכנית ה – HMO בכך שצריך לבחור רופא משפחה , אבל המטופל יכול לבחור רופאים מחוץ לרשת . כמובן שההשתתפות העצמית עבור רופאים מחוץ לרשת היא גבוהה , ישנו מינימום מסויים שעל המבוטח לשלם לפני שחברת הביטוח משתתפת בהוצאות ועל המבוטח למלא את כל ה”טופסיידה ” בעצמו .
תוכנית ה –PPO מאפשרת למטופל לבחור ברופא אליו יפנה בלי הפנייה ראשונית מרופא המשפחה. היא מאפשרת לך לפנות לרופאים מחוץ לרשת אבל נותנת לך תנאי השתתתפות טובים יותר אם תפנה לרופאים מתוך הרשת.
* מחוץ/בתוך הרשת – לחברות הביטוח יש הסכמים/התקשרויות עם רופאים שונים . רופא שקשור לביטוח נחשב “בתוך הרשת” רופא שאינו חתום בהסכם עם חב’ הביטוח נחשב “מחוץ לרשת”.
בחירה שנייה : כמה זה יעלה לך - חלק ראשון גם אם החלטתם על תוכנית מסויימת , נגיד PPO , סביר להניח שעכשיו תצטרכו להחליט איזו מהן.התוכניות נבדלות זו מזו בסכום ההשתתפות העצמית וההוצאות הנדרשות ממך .
ישנם ארבעה מושגים שכדאי להכיר :
הוצאה ראשונית (deductible) זה הסכום שתשלם לפני שחברת הביטוח תתחיל להשתתף בתשלום ההוצאות .בדרך כלל החברה קובעת שבדיקות מסויימות (בד”כ טיפולים מונעים ) יכוסו על ידה גם לפני שהוצאתם את ההוצאה הראשונית. (אם בחרתם תוכנית עם הוצאה ראשונית גבוהה – הסתכלו על הנספח בכדי לבחור תוכנית חיסכון משלימה) הקו-פיי /השתתפות עצמית , אינו נכלל בהוצאה הראשונית דוגמא : ה deductible שלך הוא 1000 דולר , טופלת בבי”ח והתשלום הוא על 500 דולר , אם עדיין לא שילמת השנה 1000 דולר , הביטוח לא ישתתף בכיסוי ההוצאה.
השתתפות עצמית (co-pay / co-insurance) – רוב חברות הביטוח מבקשות ממכם להשתתף בסכום הטיפול , בצורה של תשלום קבוע או בחלק יחסי של הטיפול , בד”כ היחס הוא 20/80 לטובתך. לכן , כאשר אתה ניגש לרופא תתבקש לשלם סכום מסויים בד”כ מ – 5 עד 50 דולר . ישנה גם השתתפות עצמית לתרופות. סכום ההשתתפות העצמית נקבע ע”פ סוג ורמת הרופא – רופא מומחה לעומת רופא משפחה גם סכום ההשתתפות העצמית בתרופות משתנה לפי סוג התרופה -בד”כ תשלמו פחות על תרופות גנריות.
גבול ההוצאה מכיסך : (Out-of-Pocket Maximums ) חברת הביטוח קובעת סכום מסויים שאחריו היא תכסה 100% מהוצאותיכם הרפואיות (עד לגבול הכיסוי) . מה נכלל בסכום הזה? בדרך כלל ההוצאה הראשונית , ההשתתפות העצמית ותשלום על תרופות . תשלום הביטוח החודשי אינו כלול בסכום הזה.
גבול הכיסוי הביטוחי: (Lifetime coverage limit) חברת הביטוח קובעת תקרה לכיסוי הביטוחי . התקרה היא אינדווידואלית ומשפחתית . לדוגמא : מיליון דולר לאדם במשך חייו . אם, חס וחלילה , התשלומים הרפואיים שלכם עברו את גבול הכיסוי , חברת הביטוח אינה מחוייבת לכסות את עלותם.
בחירה שלישית : כמה זה יעלה לך - חלק שני כל תוכנית מגיעה עם תו מחיר חודשי בד”כ יש קשר ישיר בין גובה ההשתתפות העצמית שלך לסכום הביטוח – ככל שההשתתפות העצמית גבוהה יותר, כך התשלום נמוך יותר. איך בוחרים ביטוח בריאות? לפני שאתם בוחרים ביטוח בריאות אתם צריכים לשאול את עצמכם מספר שאלות: מה המצב הבריאותי הנוכחי שלנו? האם אנחנו מתכננים הוצאה בריאותית גדולה (למשל הריון ולידה) בשנה הקרובה ? כמה כסף לשעת חירום יש לנו ? האם נוכל לכסות את ההוצאה הראשונית? אם יש רופאים שאנחנו סומכים עליהם במיוחד, האם הם מתוך הרשת או מחוץ לרשת? האם הביטוח מכסה אותנו גם בישראל/ בכל מדינה אחרת? האם הילדים שלכם או אתם פעילים ספורטיבית – האם הספורט הזה יכול לגרום לשברים / תפרים וכדומה? Worst case scenario במקרה שיקרה משהו נורא, האם יש לנו כסף לכסות את מלוא גבול ההוצאה מכיסנו? האם אנחנו יכולים לעמוד בהוצאה החודשית? לעיתים ההפרש בין הביטוחים יכול להגיע למאות דולרים , בעיקר אם המעביד משתתף בחלק יחסי גדול יותר בתוכניות הזולות.
חומר למחשבה: יש הטוענים שאין טעם לשלם כל חודש על תאונות שלא קורות. המצדדים בתיאוריה זו טוענים שביטוח בריאות הוא לקטסטרופות ולא לכיסוי יומיומי. אנשים אלו טוענים שעדיף לשלם על תוכניות בהוצאה ראשונית גבוהה ולהפריש את שאר הכסף ל-HSA (ראו נספחים)
ניספח : עזרים טקטיים . אלו העזרים שיסייעו להוריד את עלות ההוצאות הבריאותיות שלכם : Medical expense FSA – נקרא גם Flexible spending account מה זה? מעבידים מסויימים מאפשרים לעובדיהם לפתוח חשבון לצרכי בריאות. הכסף מועבר לחשבון ממשכורת הברוטו והעובד לא צריך לשלם עליו מס. בד”כ החברות קובעות גבול מסויים לחשבון והעובד מחליט כמה כסף הוא מפריש לטובת החשבון ומדי חודש המעביד מפריש 1/12 מהסכום . סכום הכסף בחשבון מכסה את כל ההוצאות שהביטוח אינו מכסה: ההוצאה הראשונית , השתתפות עצמית, תרופות ותרופות ללא מרשם. פירוט מלא של ההוצאות המוכרות תוכלו למצוא כאן. דוגמאות: כדורים נגד כאבים, משקפיים, עדשות מגע, אמצעי מניעה, טיפולים רפואיים שהביטוח לא שילם (לא קוסמטיים- אבל למשל , רופאים בישראל ) העובד משלם את ההוצאות ובהתאם להסכם אם החברה ,מגיש את החשבונית ומקבל החזר מהחשבון. (יש חברות שנותנות כרטיס “אשראי” מיוחד, אחרות מבקשות שתמלאו טפסים – זה משתנה מחברה לחברה) יתרונות : היתרון העיקרי הוא שאתם משלמים את ההוצאות הבריאותיות מהברוטו ולא מהנטו (חיסכון של כ-30 אחוז / במקרה של 5000 דולר – כ -1,500 דולר היו עוברים לרשויות ולא לשימושכם) יתרון נוסף הוא שהחשבון מכסה את כל ההוצאות עד לתקרה שקבעתם ללא קשר לסכום שכבר הפרשתם.כך שאתם מקבלים הלוואה ללא ריבית מהחשבון . דוגמא: קבעתם שאתם מפרישים 5000 דולר . ב- 3 בינואר הייתם צריכים לשלם 1500 דולר לאורתודנט (מעבר למה שהביטוח משלם) החשבון יחזיר לכם את כל ה – 1500 דולר בחזרה למרות שבנתיים הפרשתם לטובתו רק 417 דולר . יתרון שהרבה אנשים לא מכירים (ואני מקווה שלא תצטרכו אותו ) הוא שאם פוטרת מהחברה אתה עדיין זכאי למלוא הסכום שקבעת שתפריש – בלי שום קשר לכמה הפרשת!!! זאת אומרת שאם הוצאת 2000 דולר ופוטרת אחרי שהפרשת רק 400 דולר – החברה לא יכולה לבקש ממך להשלים את ההפרשה. חסרון :חיסרון גדול ומשמעותי – אם נשאר כסף בחשבון בסוף השנה הוא עובר לחברה. רוב החברות נותנות לך עוד תקופת חסד של 90 יום , אבל מה שלא ניצלת הלך. אז איך יודעים כמה להפריש? מתחילת השנה , אוספים את חשבוניות הבריאות, תשלומים על תרופות שונות, השתתפות עצמית ועוד שהיו לכם במשך השנה. כחודשיים לפני מועד ההחלטה הולכים לרופאי שיניים , אורטודנטים ושאר הטיפולים הרפואיים שיכולים לחכות חודשיים ומבקשים הצעת מחיר . מעריכים בערך כמה אתם צפויים להוציא השנה – וכדאי אולי להפחית בין עשרה לעשרים אחוז.
Health savings account
בדומה ל - Flexible spending account גם החשבון הזה מיועד לכיסוי הוצאות בריאות בלבד וגם הסכום בו פטור ממס. אם בחרתם תוכנית עם הוצאה ראשונית גבוהה- high deductible כדאי לכם מאד לפתוח את תוכנית החיסכון הזו!!! אבל הוא שונה בשישה דברים עיקריים :
אתם יכולים לפתוח את שני סוגי החשבונות בתנאי שה – Flexible יוגבל לכיסוי הוצאות דנטליות , ראייה ורפואה מונעת בלבד.
החזר מיסים על הוצאות בריאותיות : אם הייתה לכם שנה מחורבנת מבחינה בריאותית והוצאתם המון כסף על בריאות . כדאי לכם לבדוק אם ההוצאות הרפואיות עלו על 7.5 אחוז מהכנסתכם. כל סכום מעל ל- 7.5 אחוז יוכר לצרכי מס . (בידקו כאן מה הם ההוצאות המוכרות) וכמובן – דברו עם רואה חשבון לפני כן !!!!
תוכנית תרופות : אם אתם זקוקים לתרופה מסויימת באופן קבוע , בידקו אם לחב’ הביטוח שלכם יש הסכם לתוכנית משלוח תרופות. בד”כ לחברות הביטוח יש הסכם עם ספק שישלח לכם בכל משלוח הספקה ל-90 יום . אם אין לחברת התרופות שלכם תוכנית – בידקו דרך בית המרקחת שלכם – הרבה פעמים משתלם לקנות אספקה ל -90 יום ולא לכל חודש בנפרד . חלק מהרשתות , בהן פאבליקס ( שמציעה גם תרופות לחולי סכרת בחינם) , ג’אנט פוד וסטופ אנד שופ מציעות אנטיביוטיקה בחינם .
בידקו את תוכניות החברות של בית המרקחת או הסופר הקרוב אליכם – הרבה פעמים ישתלם לכם להרשם ולקבל את התרופות בהוזלה
אם יש לכם כרטיס של טריפל איי תוכלו לקבל עד 35% הנחה בקניית תרופות ועד 30% הנחה בקניית משקפיים
עוד אמצעים להוזלת ההוצאות: דברו עם הרופא שלכם ( דברים שמקובל לבקש מהרופא) : כשהרופא רושם תרופה , כדאי לשאול אם יש תרופה גנרית תואמת , לעיתים קרובות חברת הביטוח תכסה את רוב העלות של תרופות גנריות . תמיד כדאי לשאול את הרופא אם יש לו דוגמיות של התרופה , זה יחסוך לכם את ההתייבשות בבית המרקחת, אחרי שהתייבשתם כבר אצלו במרפאה , והרבה פעמים הדוגמיות מכילות קופונים או אפשרות לתרופה חינם או אביזרים בחינם (למשל השרוול שמחברים למשאף האסטמה ומאפשר לילדים לשאוף טוב יותר). קניית תרופות און ליין יכולה להוזיל את מחיר התרופה בסכומים לא מבוטלים . אך לפני שאתם שולחים את המרשם שלכם או בולעים את התרופה ששלחו לכם – בידקו אם בית המרקחת הוירטואלי הזה עונה לתקנים ולדרישות של אגודת הרוקחים הנה רשימת בתי המרקחת המאושרים לבני אדם והנה רשימת בתי המרקחת המאושרים למכירת תרופות לחיות
אם מצבכם הכלכלי קשה והביטוח שלכם דל – ידעו את הרופא שלכם (אל תדאגו, אתם לא היחידים )
בידקו עם מערכת בתי הספר של הילדים שלכם – הרבה פעמים יש להם תוכניות ביטוח בריאות שתוכלו לרכוש בסכום קטן וזה ישלים או יחליף את הביטוח בריאות לילדים. התקשרו לחברת הביטוח שלכם – בררו מה לעשות במקרה חירום – איזה בית חולים או מרפאה ללכת. מה לעשות ביום שבת/ ראשון כשהמרפאה סגורה והילד עם חום גבוה? רישמו את כל הפרטים ותלו במקום בולט בבית. חברה שלי המליצה על המרפאות בוולגרינס , סופרמרקטים וכו’ לימי ראשון ושבת – בכדי לחסוך בהוצאות. אם אתם צריכים לשלם , co-insurance בידקו כמה חברת הביטוח משלמת באמת – לא “מחיר המחירון” . והתמקחו !!! אפשר להתמקח על הסכום ועל פריסת התשלומים – רק תשאלו ” יש דרך ללכת לקראתי ?” אם הביטוח הרפואי שלכם לא מכסה את עלות החיסונים לילדכם (חיסונים כמו הפיטטיס בי או פוליו ) ישנה תוכנית פדרלית שתאפשר לכם לקבל את החיסונים בחינם זכאים לקבל את החיסונים ילדים שאין להם ביטוח רפואי או שהביטוח הרפואי שלהם הוא פרטי ואינו מכסה את החיסונים המומלצים לרשימת החיסונים לילדים מגיל 0-6 ולרשימת החיסונים לילדים מגיל 7-18 פרטים לגבי ההרשמה לתוכנית תוכלו לקבל כאן המרכז למניעה וטיפול מוקדם בסרטן מספק שירות חינם של בדיקת ממוגרפיה ופאפ לנשים מעוטות הכנסה ( משפחה של 4 נפשות מרוויחה פחות מ – $44,000 ) , ללא ביטוח בריאות או מבוטחות בביטוח בריאות שאינו מכסה את עלות הבדיקות הללו . התוכנית שונה בכל מדינה ולכן תצטרכו לבדוק מה קורה במדינה שלכם . לפחות התירוץ הכספי נגמר נשאר רק הכאב והאיכסה הנילווים לטיפולים האלו
|