חבלה בראש עשויה להיות אירוע מינורי ושולי למדי, שמותיר בעקבותיו נפיחות וכאב לזמן מה, אך גם סיפור מסוכן שעלול להסתיים בכי רע. הנה שני מקרים נפרדים שמדגימים את העניין. משולם, בחור צעיר בן 6ו שהתכופף להרים משהו מהריצפה, התרומם וראשו נחבט בעוצמה בדלת הארון הפתוחה. הוא חטף זבנג רציני בגולגלתו. זמן קצר לאחר מכן חש ברע. הוא לא הקיא ולא איבד את ההכרה, סיפרה אמו, אבל הרגיש מסוחרר וביומיים הבאים התלונן על טשטוש בעיניים ועל התקפים של קוצר נשימה.

כאשר המצב לא השתפר, פנו הוריו של משולם לרופא הילדים (הילד עדיין רשום אצלו...) שבדק אותו מכף רגל ועד ראש והחליט לשלוח אותו לבדיקות מעבדה. בטרם חזרו התוצאות, משולם סיפר כי הטישטוש בראייה גבר -ובהתייעצות טלפונית עם הרופא הוא הופנה לרופא עיניים שקיבל אותו רק למחרת אך לא מצא כל בעיה.

תוצאות הבדיקות היו בסדר, אך בחלוף הזמן משהתקפי קוצר הנשימה חזרו ונישנו - נשלח משולם לנוירולוג. "אני לא מוצא שום דבר, אבל ליתר ביטחון אני שולח אותך לבדיקת סי־טי ראש", הודיע הנוירולוג. התור המוקדם ביותר לבדיקת סי־טי היה בעוד שבועיים וחצי, ולאחר שהאם התקשרה למנהלת הסניף והביעה התמרמרות - הוא הוקדם לעוד שבוע וחצי. ואיך הגיע אלינו הסיפור? שלושה ימים לפני מועד התור, שזה אומר יותר משבועיים לאחר האירוע, דיווחה לנו אמו של משולם כי היא מתלבטת: הילד מרגיש ת׳׳ל בסדר גמור, כבר כמה ימים, האם ללכת בכל זאת לעשות את הבדיקה?!

זעזוע המוח השני היה אירוע חמור פי כמה. את פרטי המקרה אנו מצטטים מתוך תביעת רשלנות שהגישו ילדיה של קשישה שנפטרה, כנגד קופת החולים ובית החולים. הקשישה, אישה בשנות השבעים לחייה, החליקה על רצפה רטובה ונפלה תוך שראשה נחבל. היא חשה ברע, פנתה לקופת חולים, נשלחה לבדיקות - תהליך שהיה די דומה לזה שעבר משולם, להבחל׳׳ח. אלא שבמקרה שלה, הטראומה הייתה מהסוג המסוכן, שגורם לדימום תוך מוחי. הרופאים התרשלו, או במילים יותר עדינות - הביורוקרטיה המוכרת של הממסד הרפואי עשתה את שלה, ועד שהקשישה אובחנה - הדימום עשה את שלו... לשני המקרים הללו, ככל שהם שונים בצורה קיצונית, יש מכנה משותף עצוב אחד. השתלשלות הדברים, מרגע שחולה או נפגע פונה לטיפול רפואי ועד לסיום הפרשה - אם במקרה הטוב, אם חלילה במקרה ההפוך, עשויה לארוך שבועות וחודשים, אם לא שנים.

התהליכים המתמשכים, ההתרוצצות במסדרונות המערכת הרפואית, הביורוקרטיה המתישה, כל אלה יכולים להלאות גם אדם בריא ואיתן ברוחו, שלא לדבר על חולה ומיואש...

ההיכרות ׳׳מבפנים׳׳ עם תהליך האיבחון הארוך, המייגע והמתיש, מספר ד׳׳ר יונתן ריק מ׳׳אסותא׳׳, הביאה אותי ליזום משהו שונה. לפני כחצי שנה הוקמה באסותא היחידה לאיבחון ובירור מהיר - שנועדה לאפשר לכל חולה לבצע בירור מהיר של הבעיה, כולל כל הבדיקות הנדרשות, תוך 72 שעות תחת קורת גג אחת.

במקום הסברים, ד׳׳ר ריק שעומד בראש היחידה מנדב לנו את הסיפור האמיתי הבא. ׳הגיעה אלינו אשה שסבלה שלושה חודשים משילוב של כאב בטן, לסירוגין, חום וחולשה. היא היתה אצל מספר רופאים, חלקם בכירים, אפילו אושפזה זמן מה במחלקה פנימית, והעסק נסחב. המטופלת הזאת היא קרובת משפחה של רופא בכיר, כך שלא היתה כאן בעיה של התייחסות, או של גישה למערכת. היא עברה 5 סוגים של בדיקות שונות, רופאים מומחים, וזה פשוט נמשך, מכל מיני סיבות.

כך זה נמשך, עד שהחולה הגיעה למחלקה לאיבחון מהיר באסותא. ׳עשינו בדיקות שהביאו לאבחנה של מחלת קרוהן, תוך יומיים. יום בדיקות ויום המתנה לתוצאות. איך? עשינו לה בדיקת סי.טי של הבטן. פשוט מאוד, הלכנו על בדיקה עם הסיכוי הגבוה ביותר לתת תשובה - וזה אכן נתן את התשובה הנכונה!״

המודל של יחידה לאיבחון ובירור מהיר, נולד כאמור על רקע ההיכרות עם תהליך האבחון הארוך והמייגע, שגורר בעקבותיו עיכוב משמעותי במתן הטיפול. ד״ר יונתן ריק: ״במהלך עשרים שנה בהן עבדתי בחדר מיון, ראיתי איך אבחנות קריטיות עלולות ללכת לאיבוד. אנחנו לא מדברים על שני קצוות הקשת של מקרים קלים מאוד כמו שפעת וכאבי גרון, או של מקרים קשים j ודחופים - אלא על מקרי האמצע. אנשים I שלא מתאשפזים ונזרקים החוצה בחזרה למרפאות. שולחים אותם לעבור בדיקות במרפאה, ובצדק, אבל בצורה הזאת יש מקרים קריטיים שלא מאובחנים!״

זה נכון לכאבי גב, מיגרנה, מכאובים בכתף, מיחושים בבטן, נימול בכף היד, מוגבלות בברכיים ומה לא. לא קל ״להסתובב״ חודשים ארוכים כשאתה סובל מבעיה רפואית רצינית לכאורה - אפילו מבלי לדעת מה בדיוק הבעיה. וזה גם, בלי כוונה לתת עידוד להיפוכונדרים שבינינו, עלול להיות מסוכן.

קחו לדוגמא, אדם בן ארבעים שסובל מכאבי בטן וירידה במשקל. החשד המיידי הוא סרטן המעי הגס ל״ע. אדם כזה יכול להסתובב שלושה חודשים במערכת הרפואית - כאשר ברור לכול שצריך לבצע קולונוסקופיה בכדי לאבחן את הבעיה. מקרים רבים כאלה, מגיעים למיון - כאשר רופא המשפחה אינו יודע מה לעשות, או כשהחולה מחליט להגיע בעצמו לבית החולים. ומה? ב־ 90% ישלחו את האיש חזרה לביתו! הוא לא צריך אישפוז, ׳תטפלו דרך הקופה, זו הרי לא פרוצדורה דחופה...׳

לדברי ד׳׳ר ריק, מהזווית של המיון - יש בזה הצדקה.

מיון מיועד למקרי טראומה דחופים. לעיתים, חולה כזה ׳׳יפול׳׳ על רופא שיחליט באופן חריג לאשפז אותו, לבצע בדיקות - וכך יתגלה הסרטן. במקרים רבים, גילוי הסרטן יתרחש בשלב שבו כבר יש צורך בניתוח... יש סיכוי גדול שאם האיש היה עובר קולונוסקופיה, כאשר התחילו הסימפטומים המחשידים, ניתן היה לבצע כריתה מקומית תוך כדי קולונוסקופיה דוגמא אחרת ונפוצה מאוד הוא של חולה המגלה גוש חשוד. אין ספק שכל רופא יסכים שיש חשיבות עליונה בבירור העניין, מבחינה רפואית ולא פחות מכך - מבחינה נפשית. אבל הרופא מפנה את החולה לכירורג, שמפנה את החולה לבדיקת ממוגרפיה, או אולטרה סאונד, או אם־אר־ איי. כשהתוצאות חוזרות, לעיתים נדרשת בדיקה חוזרת או בדיקת המשך. לאחר מכן אפשר שהרופא יפנה את החולה לביופסיה. ושוב, יש להמתין שהתוצאות יחזרו ושמומחה יפענח ושהכירורג יתן המלצה איך ממשיכים. כל התהליך הזה עשוי להיות סיוט לא פחות מהמחלה עצמה!

ד״ר יונתן ריק, מומחה ברפואה דחופה וברפואה פנימית ולשעבר סגן מנהל המיון בשיבא, מתווה את יתרונות המודל המיושם באסותא: ׳יש מספר רב של אבחנות, שאם האיבחון נעשה בצורה מהירה ויעילה - והדגש הוא גם על יעילה - יש חיסכון בתחלואה, בסבל, ובמקרים לא מבוטלים - גם בתמותה. בחודשים הספורים שבהם קיימת היחידה הספקנו לראות לא מעט מקרים כאלה!׳׳

אחד המקרים הדרמטיים הוא של אשה בת 44 שסבלה מכאבי ראש פתאומיים. ׳היא הגיעה אלינו לאחר שעברה בדיקות בקופה, נשלחה לנוירולוג שאמר לה: 'יש לך מיגרנה, קחי טיפול תרופתי', אבל היה בה אי שקט ולכן היא באה ליחידה לאיבחון ובירור מהיר. אם היא היתה הולכת למיון, רוב הסיכויים שלא היו עושים שום דבר. אצלנו, עשיתי לה אם.אר.איי ראש תוך יומיים. התגלה אצלה המנגיומה, גידול שפיר גדול מאוד עם סימני לחץ, היא היתה על סף התמוטטות!׳

רוב המקרים, מעיר ד׳׳ר ריק, אינם כה דרמטיים. ׳אבל מדובר בחולים שעוברים תהליך ממושך ומייגע, ואנו עוזרים להם מאוד. באחוז לא מבוטל, זה ההבדל בין מחלה קשה מאוד וחלילה מוות לבין מחלה המתגלה בשלב שאפשר לטפל ולהציל׳.

אנשים חולים שלא זוכים לאיבחון בקופת חולים, פונים למיון. למה בעצם אי אפשר לעבור מסלול איבחון שכזה בבית חולים?

׳בחדר המיון אי אפשר לבצע את כל הבדיקות, אין לך ברירה בגלל העומס והנתונים. במיון, השיקול היחיד הוא - אם אין סכנת חיים או פוטנציאל לסכנת חיים, שולחים אותך שהמערכת הקהילתית תטפל בזה. המערכת הציבורית לא נותנת מענה. זה מה שאנחנו מנסים לעשות. במלוא הצניעות אני 30 שנה במערכת הציבורית, ואני רואה בכך שליחות, היכן שאפשר - לתת את המענה... למעשה, זה מודל שהיה אפשר לקחת מאסותא וליישם אותו גם במערכת הציבורית׳.

למה שבקופת חולים, בעצם, לא ישלחו אדם סובל מלכתחילה אל המומחה הנכון או הבדיקה הנכונה שיביאו לאיבחון? בקופת חולים, מסתבר, האיבחון נעשה ׳מסביב למחלה׳. אדם שסובל מכאבי גב, יעבור מסלול ארוך עד שיזכה להגיע לאבחנה המדוייקת. קופת חולים, מטבעה, הולכת 'מן הקל אל הכבד', יתחילו בבדיקה הזולה ביותר וימשיכו, במקרה הטוב, לבדיקה היותר יקרה.

ביקר אצלי נהג משאית שסיפר שהוא סוחב חצי שנה כאבי גב, בצילום לא ראו כלום ואף אחד לא ממש מתייחס אליו ברצינות. עשינו לו אם.אר.איי ומצאנו שיש לו פריצת דיסק. קופת חולים, מהסיבות שלה, לא נותנת את הבדיקה בקלות. האיש נשם לרווחה - לא בגלל שהכאבים חלפו, אלא משום שידע מה יש לו. בהרבה סיטואציות ברגע שיש אבחנה ביד, ההרגשה אחרת וכל ההתייחסות אל הבן אדם שונה. גם מצד הסביבה, ובוודאי מצד הקהיליה הרפואית׳, מספר ד׳׳ר ריק.

התרחיש זהה גם אצל מי שסובל מאבן במרה. גם זה סיפור בנאלי: אדם מתעורר בבוקר עם כאבים בבטן. הם מספיק חזקים בכדי להשבית אותו מתיפקוד, אבל לא מספיק חזקים כדי ללכת למיון. אז הוא הולך לרופא, שחושד במחלת כיס מרה ושולח אותו לבדיקות דם. הבדיקות חוזרות והרופא שולח אותו לאולטרה סאונד שבו נצפית אבן. האיש שלנו נשלח לכירורג, ובתוך שלושה חודשים מהכאב הראשוני הוא עובר ניתוח.

במסלול המהיר הכל נראה אחרת. ד׳׳ר ריק: ׳הקונספט שלנו לקוח מתחום הרפואה הדחופה - אלו בדיקות יש לבצע כדי שיתנו אבחנה. אני שולח את האדם הזה ללא דיחוי לבדיקת הדמיה של כיס המרה, כלומר אולטרה סאונד, יש אבחנה מיידית של אבן בכיס מרה ותוך ימים ספורים האיש יעבור ניתוח׳.

בקטגוריה הזאת נכללים כמעט כל סוגי החוליים והמדווים, החל מתחום הגסטרו, אורטופדיה, כירורגיה, נוירולוגיה ולמעשה כמעט הכל. כאבי בטן לא מאובחנים, למשל. תמונה מוכרת ונפוצה מאוד חולה יכול לסבול מאולקוס הרבה מאוד זמן עד שיגיע לאבחנה. במסלול המהיר, הוא עובר גסטרוסקופיה תוך מספר ימים ויש איבחון מיידי. כנ׳׳ל במקרים של פריצות דיסק ופריצת צוואר.

זוכרים את המקרה בו פתחנו, של משולם, שלקה בזעזוע מוח? במהלך הראיון עם ד׳׳ר יונתן ריק, העלינו בפניו את הסיפור הזה בכדי לשמוע את תגובתו - כסגן מנהל המיון בשיבא לשעבר, וכמנהל היחידה לאיבחון ובירור מהיר באסותא.

ד׳׳ר ריק רואה בסיפור הזה מקרה קלאסי שיש לטפל בו בקונספט של רופאה דחופה: ׳כל רופא מרל׳׳מ (מרל׳׳מ - מרכז לרפואה דחופה, השם המודרני למיון) היה מצביע על הרשימה של אבחנות שאסור לי לפספס פה. בחבלת ראש, דבר ראשון חובה לבדוק דימום תוך מוחי. מהר מאוד מגיעים לסי.טי של הראש. אם שללנו את האפשרות של דימום מוחי, יש רשימה של איבחונים נוספים בהתאם לתסמינים. בקופת חולים הבדיקה הכי חשובה היתה בשלב האחרון...

אני יכול לספר מקרה שהיה אצלנו, אשה בת 55 שעבדה במטבח ונחבלה בראש. חבלת ראש קלה מינורית. היא הרגישה בסדר באותו יום והמשיכה בסדר יום הרגיל, אבל למחרת חשה בחילה וסחרחורות. הלכה למיון שם אמרו לה, 'אין לך כלום אנחנו משחררים אותך'. אולי בצדק מבחינתם. אבל בסימפטומים המשיכו. הלכה לנוירולוג שבדק אותה ונתן לה המלצה: 'אם הסימפטומים ממשיכים יש לעשות סי.טי׳ - שזה דבר שלא מקדם אותנו לשום מקום. אם אתה חושב שהיא צריכה סי.טי זה בגלל חשד לדימום מוחי, ולכן צריך לבצע את הבדיקה עכשו, או שלא צריך בכלל׳.

׳׳האשה סחבה איכשהו. שישה ימים לאחר מכן היא התקשרה אלי ושאלה מה דעתי. אמרתי לה לבוא מייד לעשות סי.טי. היה לה אכן דימום תוך מוחי, תוך שעתיים היא היתה בחדר ניתוח וניקזו את הדימום. זו סכנת חיים. הסיפור הזה מדגיש את הלך החשיבה - אסור לך לפספס דימום מוחי. אם אין דימום, יש לך זמן לחפש דברים אחרים. זה מקרה קיצון - אבל מקרים כאלה קורים כל הזמן!

רוב המקרים אצלנו הם לא דרמטיים אבל בהרבה מקרים יש אבחנות מהירות שמקצרות את התהליך ואת הסבל ומאפשרות להתחיל בטיפול!׳