מאריכות את החיים בכמה ימים - ונחשבות לתרופות פלא

רפואת הסרטן מציגה לעתים הישגים סוחפים, כפי שקרה לאחרונה בפרסום עולמי של תרופות נגד מלנומה, אך גם מצניעה פרטים כגון התרומה האמתית להישרדות. כך, חולים רבים מטפחים תקוות שווא ומוציאים עליהן אלפי שקלים בחודש. מודל חדש מנסה לשים לכך קץ

עידו אפרתי

28.06.2015 12:59

שמור

8 תגובות שתף בפייסבוק

יומה הראשון של הוועידה השנתית של האגודה האמריקאית לאונקולוגיה קלינית (ASCO), שהתקיימה לפני כמה שבועות בשיקגו, היה מוצלח במיוחד. בצהרי היום כבר הבליחו כותרות מרעישות באתרי חדשות ברחבי העולם. כעבור כמה שעות הן התגלגלו למהדורות החדשות ולעיתונים, מתארות הישג יוצא דופן לטיפול בחולי סרטן העור מסוג מלנומה. ממצאי הניסוי שהוצגו בוועידה הראו כיצד שילוב בין שתי תרופות אונקולוגיות שפועלות על מערכת החיסון הצליח לגרום להתכווצות גידולים סרטניים ולנסיגתם בקרב 58% מהחולים ל-11 חודשים וחצי (חציון). ההתרגשות בקהילה האונקולוגית היתה רבה. מומחי סרטן התראיינו והפליגו בשבחים, האופטימיים הכריזו שהנה קרב סוף עידן הכימותרפיה וההקרנות. תגובת ההמשך לפרסומים לא איחרה לבוא: חולי סרטן מיהרו למרפאות בדרישה לזכות בטיפול החדיש. חלקם, כך מספרים רופאים, כבר נערכו למשכן את ביתם כדי לשלם עבורו עשרות אלפי שקלים בחודש.

אין להקל ראש בהישג המחקרי-רפואי, שמבוסס על ניסוי רב-מרכזי וכלל כ-945 חולי מלנומה בעשרות מרכזי טיפול בעולם. אלא שנוכח הפרסומים נשמעו גם קולות מסויגים מצד אונקולוגים, שטענו שהצגת ממצאי הניסוי והשתקפותם בתקשורת חרגו מכל פרופורציה. סיפור ההצלחה היה סוחף וחד-ממדי כל כך, עד שבפרסומים העולמיים הוצנעו בו שתי נקודות חשובות ביותר: האחת, המחקר לא בחן את תרומת הטיפול להישרדות הכללית של החולים – כלומר, עד כמה היא האריכה את חיי החולים בסופו של דבר - אחד הפרמטרים החשובים ביותר לבחינת יעילות הטיפול. השנייה היא שכשליש (36%) מהחולים שקיבלו את השילוב התרופתי נאלצו לפרוש ממנו עקב תופעת לוואי קשות, כגון מחלת המעי הדלקתית קוליטיס כיבית, שלשולים (עשרות פעמים ביום) ופגיעה בבלוטה האנדוקרינית. כך נדחקה לשוליים שאלת יעילותו הממשית של הטיפול שעלותו צפויה להגיע לכ-300 אלף דולר בשנה.

האירוע הזה אינו חריג בנוף של רפואת הסרטן בשנים האחרונות. הוא הפך כבר לדפוס קבוע, בתחום שבו שקועות ומושקעות חברות התרופות הגדולות עד צוואר. בעשור האחרון יותר ויותר תרופות אונקולוגיות יקרות מוצאות את דרכן לשוק התרופות העולמי ולמערכות הבריאות הממוסדות. הן יוצרות תקווה גדולה אצל חולי הסרטן, ומתומחרות בסכומי עתק שבמקרים רבים אינם עולים בקנה אחד עם הרווח הקליני שהן מספקות לחולים. "זה קורה בגלים. כל פעם יש איזו תרופה אחרת שנחשבת לתרופה נחשקת וטובה שיוצר תקוות אצל חולים רבים. אחר כך מתברר שהיא לא כל כך טובה או שהיא טובה רק במצבים מסוימים מאוד", אומר פרופ' רפי קטן, אונקולוג בכיר מהמרכז הרפואי שיבא ומבית החולים שערי צדק, לשעבר מנהל המערך האונקולוגי בשיבא.

עוד כתבות בנושא

המצגות המרשימות על הניסויים הקליניים אינן נותרות באולמות הכנסים של ועידת ASCO, שאליה עולים לרגל מדי שנה כ-40 אלף אונקולוגים מכל העולם. הן מתגלגלות במהירות אל התקשורת העולמית, משם לציבור החולים ולמערכות הבריאות. עד מהרה הן הופכות למסע לחץ ציבורי ותקשורתי על ועדות הסל ומשרד הבריאות. "חברות התרופות הן חברות מסחריות והן מנסות להשיג את המחיר הטוב ביותר. כנראה שבשנים האחרונות הציבור מוכן להקדיש סכומים גדולים יותר לתרופות אפילו אם הרווח הוא קטן", אומר פרופ' קטן. "אפילו מדינות עשירות כמו ארה"ב או חלק ממדינות אירופה החלו להיות מודעות לכך ומנסות להגביל את זה. אבל זה לא פשוט. כשיש תרופה חדשה, אפילו אם היעילות שלה לא גדולה אבל קצת יותר טובה מתרופה אחרת, אנחנו מרגישים חובה להמליץ עליה".

וכשהאונקולוגים ממליצים, ההחלטה מתגלגלת לפתחה של מערכת הבריאות. מקבלי ההחלטות יכולים להעיד שאין קשה יותר מלעמוד מול חולה סרטן ולהצטייר כמי שמונעים ממנו את תקוותו האחרונה לריפוי או לשיפור במצבו. הבעיה היא שבחברות התרופות מודעים לכך לא פחות. ריפוי הסרטן, הגם שהוא משאת נפשם של מדענים ורופאים, הוא חלק מתעשייה מסחרית עתירת משאבים. כל מצג של תרופה או ניסוי קליני חדשים מקבל ביטוי גם בעולם המסחרי – אם אלו הערכות אנליסטים לגבי תרופת הבלוקבאסטר (הנמכרת בסדר גודל של מאות מיליוני דולרים) הבאה של החברה, תחזית שורת הרווח ושווי המניה. המציאות הזו הופכת את הבאזז התקשורתי והרפואי למרכיב מסחרי מהותי.

"התקשורת העולמית מוצפת בסיפורים על 'תרופות קסם'. הסיפורים החיוביים ממוקמים בקפידה על ידי מנהלי שיווק חכמים של תעשיית התרופות", כתב הפרופ' קרול סיקורה, מומחה לסרטן ודיקן בית הספר לרפואה באוניברסיטת בקינגהם, בטור חשוב שפרסם בטלגרף הבריטי לאחר ועידת ASCO האחרונה, שכותרתו "היזהרו מההייפ של תרופות הקסם לסרטן". סיקורה נוהג לבקר בכנסים הללו זה 35 שנה, במסגרת תפקידו כיועץ של שירות הבריאות הלאומי (NHS) הבריטי. "זה כל כך משכנע, אבל מדובר במזימה מתוחכמת כדי לקדם מוצרים שחברות סטארט-אפ קטנות מוכרות לחברות גדולות יותר כדי לגייס משקיעים מה'סיטי' או מ'הוולסטריט' לתעשייה, או פשוט כדי להעלות מחירי מניות ולעשות רווחים לטווח קצר".

תעשיית התרופות האונקולוגיות פורחת. היא מבוססת על השקעה רבה במחקר ובפיתוח יכולת מדעית וטכנולוגית ועל הפוטנציאל הכלכלי הטמון במספר החולים הרב. היא רושמת הצלחות לא מבוטלות בפיתוח תרופות מאריכות חיים ובמקרים מסוימים אף מצילות חיים. אלא שמחירי התרופות הללו מרקיעי שחקים, לעתים ללא הצדקה רפואית. היעדר הסטנדרטיזציה בבחינת התועלת הרפואית של התרופות הללו הותיר מרחב פרוץ, שאליו נכנסות עוד ועוד תרופות יקרות שפעמים רבות תועלתן מינורית או לא ברורה.

פרויקט מחקרי-יישומי חדש של קבוצת מומחי סרטן, חברי האיגוד האירופי לרפואה אונקולוגית (ESMO), מנסה לשים קץ לתופעה הזאת ולהציג תמונת מצב מהימנה ובלתי תלויה לגבי היעילות הקלינית של התרופות האונקולוגיות החדשות. המחקר פורסם בסוף מאי בכתב העת Annals of Oncology והוצג גם בוועידת ASCO האחרונה. למעשה מדובר בכלי שימושי, מודל לקביעה ודירוג יעילותן הקלינית של תרופות אונקולוגיות, שעבר בהצלחה 100 מאמרי "ביקורת עמיתים". סקלת הדירוג שפיתחו קבוצת המדענים, שכללה מלבד אונקולוגים בכירים גם ביו-סטטיסטיקאים ואנשי בריאות הציבור, מביאה בחשבון מרכיבים רבים כגון: השפעת התרופה על ההישרדות הכללית של החולה, פרק הזמן שבו התרופה גרמה לנסיגה או לסטטיות במחלה, תופעות לוואי והשפעה על איכות חיי המטופלים וכן בחינת המחקר וניסויו הקליני של התרופה המדוברת - כמו גודלו (מספר המטופלים שבחן) והמובהקות הסטטיסטית שעולה ממנו ביחס לטיפולים אחרים. על סמך שקלול כלל הפרמטרים מדורגות התרופות בשתי קטגוריות: האחת: תרופות למחלות שאינן ניתנות לריפוי בדירוג של 1-5 (5 משקף את היעילות הטובה ביותר). השנייה מתייחסת למחלות סרטן שכן ניתנות לריפוי, והתרופות המיועדות להן מדורגות באותיות A, B, C
(C משקף את היעילות הנמוכה ביותר).

"הרעיון לפתח את הסקלה נולד לפני כשש שנים, בעקבות שיחות שעלו דווקא באיגוד האונקולוגי הישראלי בקשר להמלצות לסל התרופות", מספר פרופ' נתן צ'רני, אונקולוג בכיר מבית החולים שערי צדק וחבר ESMO, שפיתח עם עמיתיו את המודל. "אני ראיתי המלצות שהיה לי קשה מאוד להצדיק על סמך הנתונים", הוא אומר. לדבריו, המודל שפיתחו מיועד להיות כלי חשוב שיציג תמונה קלינית מהימנה של תרופות חדשות עבור כל העוסקים באופן כזה או אחר בתחום רפואת הסרטן: מרופאים, דרך מקבלי החלטות במערכות בריאות וחברי ועדת הסל, ועד לעיתונאים שמסקרים את התחום. מה שמעניין במיוחד במחקר היא רשימה של 77 תרופות סרטן שדורגו על ידי צ'רני ועמיתיו על פי המודל שפיתחו. לצד תרופות חשובות בעלות יעילות קלינית גבוהה ודירוג גבוה, מופיעות בה גם כ-21 תרופות יקרות שזוכות לדירוג נמוך של 1 או 2, לאחר שיעילותן התבררה כזניחה עד לא קיימת (ראו דוגמאות בטבלה). למשל, תרופה בשם "טרסבה" (Tarceva), המיועדת לטיפול בסרטן לבלב גרורתי. על פי המחקר, היא מאריכה את תוחלת החיים של המטופלים בתשעה ימים בלבד, והשפעתה על איכות החיים שלהם לא נבדקה כלל. ולמרות זאת מחירה עומד על סדר גודל של 25 אלף שקלים בחודש למטופל. או תרופה נוספת בשם "אפיניטור" (Afinitor) המיועדת כטיפול קו שלישי בסרטן שד גרורתי, ונמצאת כיום בסל התרופות, לא תרמה כלל להישרדות הכללית של החולות או לאיכות חייהן, ועלותה היא בסדר גודל של 20 אלף שקל לחודש.

"החוצפה של חברות התרופות שוברת שיאים", אומר צ'רני. "העובדה שחברה מרשה לעצמה לגבות 25 אלף שקל בחודש עבור תרופה שמאריכה חיים של חולה בתשעה ימים מעידה שאין כל קשר בין המחיר ליתרון הקליני. בארה"ב תשלומי ההשתתפות העצמית לרכישת תרופות סרטן הפכו להיות הגורם מספר אחת לפשיטת רגל. אם יודעים שהתועלת של התרופות האלה היא נמוכה כל כך, למה לא להוציא אותן מהסל כדי לאפשר לתרופות יעילות יותר להיכנס?", תוהה צ'רני. נשאלת השאלה מדוע התרופות הללו מוצאות עצמן בסל התרופות מלכתחילה. הבאזז המוגזם לעתים סביב התרופות האונקולוגיות החדישות התפתח בין היתר בסיועם של אונקולוגים בכירים מכל העולם, לעתים לא באופן מודע, וגם במקרים שאין לרופאים קשר מסחרי עם חברות התרופות. "הרבה סיבות גורמות לכך שאנשים מפרשנים נתונים בצורה אופטימית יותר מהמוצדק, ואני לא מדבר כעת על בעלי אינטרס מובהק. יש אופטימיזם שאופייני כמעט לכולנו. ברוב המקרים זה נעשה מתוך רצון טוב וצורך לתת עידוד, אבל יש כאן גם פן שיווקי ויש כאלה שמנצלים את האופטימיות הזאת למטרות שיווק", אומר צ'רני.

במקרה האחרון, שבו הוצג שילוב תרופות למלנומה כפריצת דרך, התראיינו רופאים בעלי שם שחזו במו עיניהם ב"נס", היות שהמרכז הטיפולי שלהם השתתף בניסוי. קל מאוד היה להתמסר להתרגשותם ולדבריהם המשכנעים. "ברגע שאתה משתתף והתוצאות חיוביות אתה רוצה להאמין שאתה משנה את העולם" אומר צ'רני. "במקרה הספציפי הזה, כל מה שהמחקר יודע לספר הוא פרק הזמן שהטיפול הצליח להשאיר את המחלה בנסיגה. אין נתונים בנוגע להישרדות כללית של החולים ואין נתונים בנוגע לאיכות חייהם. בנוסף הטיפול עצמו הוא לא קל ויש בו תופעות לוואי. אני מעריך שהדירוג שלו על הסקלה היה לכל היותר 3. זה לא אומר שצריך להתייחס בביטול לכל הישג, אבל המסר החשוב הוא לשים תמיד את הדברים בפרופורציה הנכונה ולהמשיך לעקוב אחר הממצאים ונתונים חדשים. אני מאמין שהכלי שפיתחנו יסייע מאוד לעשות זאת".

בשבוע שעבר הודיעה ASCO כי גם היא מאמצת מודל חדש שיאפשר לאונקולוגים להשוות טיפולים תרופתיים בארבעה סוגי סרטן נפוצים, על פי מדדים של הישרדות, תופעות לוואי ועלויות. גם צעד זה הוא חלק ממאמץ לסייע לרופאים ולמטופלים לבחור טיפול מתאים נוכח העלויות הנוסקות של התרופות.

מחברת התרופות נוברטיס נמסר בתגובה: אפיניטור בתוספת לטיפול הורמונלי האריכה את תוחלת החיים בקרב החולות כמעט פי שלושה לעומת מצבן קודם. השרידות הכללית שלהן בזכות הטיפול היא 31 חודשים, וכן הופחת הסיכון להתקדמות המחלה בכ-62%. מחברת התרופות באייר נמסר בתגובה: את התרופה סטיברגה אישרו רשויות בריאות ב-80 מדינות. באייר עובדת עם ועדת הדירוג של ESMO כדי להכליל בשקלול גם מחקר חדש אשר יעזור לתת פרספקטיבה מדויקת יותר על יעילות התרופה. מחברת רוש, יצרנית התרופות אווסטין וטרסבה, לא נמסרה תגובה.

פרופ' יונתן הלוי, מנהל בית החולים שערי צדק ויו"ר ועדת סל הבריאות בשנים האחרונות, מסר בתגובה: "דיוני ועדת הסל מתבססים על מקבץ מחקרים שנכונים ליום שבו יושבת ועדת הסל והם מנותחים לעומקם. כל השאלות שלנו מתחילות בנושא היעילות שהתרופה מעניקה לחולים – הארכת חיים ואיכות חיים. בשלבים הללו, של הדיונים הקליניים, אנחנו בכלל לא דנים בנושא הכספי. אני מלא הערכה למודל החדש, אבל זה יצור חדש שנולד. הוא עומד במבחן הלוגיקה, אבל יצטרך גם לעמוד גם במבחן המציאות. אני חושב שהוא יעמוד בו. אם בהמשך הוא יהפוך ל'גולד סטנדרט', בהחלט נצטרך להתחשב בו".

דרג את התוכן: