כותרות TheMarker >
    ';
    0

    כולם מסכימים שמערכת הבריאות זקוקה לכסף חדש - זה מה שצריך לעשות איתו

    0 תגובות   יום שלישי, 5/3/19, 17:07

    אולי זה החורף, אולי המצב הקשה בבתי החולים ואולי מערכת הבחירות המתקרבת, שהעלו את המשבר במערכת הבריאות לראש הכותרות ■ לכולם ברור שדרושה תוספת תקציב משמעותית, השאלה כעת היא רק בכמה כסף מדובר ולאן הוא יתועל ■ אלה עשרת הצעדים שיש לנקוט לשיקום מערכת הבריאות

     

     

    מאת: רוני לינדר 

    פורסם ב"הארץ" 27.02.2019

     

    מחלקה פנימית במרכז הרפואי שיבא. מערכת הבריאות בישראל לא ערוכה מספיק לעתידמחלקה פנימית במרכז הרפואי שיבא. מערכת הבריאות בישראל לא ערוכה מספיק לעתיד צילום: מוטי מילרוד

     

    מערכת הבריאות, על שלל בעיותיה, זוכה לעדנה נדירה ואף מפתיעה בעת הנוכחית: אולי זה החורף שמדגיש את המשבר במערכת האשפוז, אולי זו העובדה שהגענו לקו האדום של יכולת התפקוד של המערכת, ואולי זו הדינמיקה של מערכת בחירות - שבה הטענות כלפי הממשלה צפות ועולות יותר מבכל תקופה אחרת. כך או כך, דבר אחד ברור: נושא הבריאות מצליח לגבור על נושאים אחרים, ולשמור על מקומו בראש סדר היום התקשורתי והציבורי ובשיח הפוליטי.

     

    מערכות בריאות הן אולי המערכות הכלכליות הסבוכות ביותר לניהול, ונדמה שלאף מדינה בעולם אין את המודל המושלם לניהול מערכת בריאות. דווקא המודל הישראלי, שמבוסס על רפואה ציבורית שוויונית ועל ניהול ריכוזי יחסית של ארבע קופות חולים, בשילוב עם רמה רפואית גבוהה - הוא אחד היעילים, המוערכים והמעניינים בעולם. עם זאת, הוא גם מלא בבעיות, לא ערוך מספיק לעתיד, חנוק מבחינת כוח אדם ותקציבים, וקיימת הסכמה רחבה שה"נס" שבו המערכת הציבורית הרזה והיעילה ממשיכה לתפקד באופן סביר ומספק, הגיע לסיומו.

     

    על דבר אחד נדמה שקיים כבר קונצנזוס: כסף חדש בסדרי גודל משמעותיים של מיליארדי שקלים נוספים בשנה חייב להיכנס למערכת הבריאות. אבל אל הכסף הזה צריך להתייחס בחרדת קודש, ולוודא שהוא מושקע בצורה חכמה ויעילה - כסף תמורת ביצועים ותפוקות, כסף שישפר את המערכת ולא יישפך בלי הבחנה, כסף שיביא במקרים מסוימים אף לחיסכון.

     

    אלה עשרת הצעדים המתבקשים כדי להשקיע את הכסף נכון, לשפר את מצבה של מערכת הבריאות הישראלית ולהכין אותה לאתגרים שיעמדו בפניה בשנים הקרובות.

     

    1. העלאת מס בריאות


    כמה מיליארדים בדיוק חסרים למערכת הבריאות? התשובה תלויה בהנחות היסוד ובתפישת העולם של מי שסופר, והמספרים שנזרקים נעים בין מיליארדי שקלים בודדים לתוספת של עשרות מיליארדי שקלים לשנה. עם זאת, אפשר לומר שתוספת של כ-4 מיליארד שקל בשנה לבסיס התקציב היא סכום שרבים יסכימו עליו, שכן מצד אחד הוא ריאלי ובר ביצוע, ומצד שני הוא מספיק גבוה כדי להתמודד עם אתגרי המערכת.

     

    ישראל מפגרת משמעותית אחרי העולם המערבי בהשקעה בבריאות, עם הוצאה לאומית של 7.4% מהתוצר על בריאות, לעומת ממוצע של 9% ב-OECD. הנתון 7.4% לא מספר את כל הסיפור, משום שבישראל שיעור ההוצאה הציבורית מתוך ההוצאה לבריאות הוא מהנמוכים במערב - כלומר חלק גדול מהמימון של המערכת מגיע מכיסם הפרטי של האזרחים.

     

    ישראל מתחת לממוצע

     

    תקציב הבריאות נשחק עם השנים ולא הוצמד לקצב הזדקנות האוכלוסייה, לעלייה במחירי האשפוז ולהתקדמות הטכנולוגית. בעידן של אתגרים כמו התארכות תוחלת החיים, התייקרות הטכנולוגיות הרפואיות וריבוי מחלות - ישראל היא המדינה המערבית היחידה שהצליחה עד היום להמשיך לנהל את מערכת הבריאות שלה בלי לשנות סדרי עדיפויות לאומיים, וברור שהגענו לקו האדום שממנו תהיה הידרדרות.

     

    אז מהיכן יגיע הכסף? יש שמדברים על שינוי סדרי עדיפויות של הממשלה (למשל, על חשבון תקציב הביטחון), יש הקוראים להחזיר את המס המקביל (מס המעסיקים שהיה נהוג עד 1997) ויש שמדברים על העלאת מס הבריאות הפרוגרסיבי יחסית (יותר שוויוני ממע"מ, אך פחות ממס הכנסה) בכ-1%. אנחנו בוחרים באפשרות השלישית: העלאת מס הבריאות ב-1%, לצד הפחתה משמעותית בפרמיה של הביטוחים המשלימים - משום שהיא נראית לנו האפשרות הריאלית ביותר, שתבטיח כסף "צבוע" למערכת הבריאות ובלי תלות בנסיבות משתנות ובהחלטות פוליטיות רגעיות.

     

    אגב, לאפשרות של העלאת המס יש תמיכה מצד בכירי משרד הבריאות, מצד הציבור - שבסקרים שונים הביע תמיכה רחבה בהעלאת המס תמורת שיפור השירותים הרפואיים - ואף מצד כלכלנים ניאו-ליברלים בולטים כמו יוג'ין קנדל, שבדעת המיעוט שלו בוועדת גרמן הביע תמיכה בהעלאת המס.

     

    2. קביעת סטנדרט סביר


    הזרמת מיליארדי שקלים למערכת הבריאות כתוצאה מהעלאת מס חייבת להביא עמה בשורה אמיתית לציבור. בשורה כזאת תהיה לקבוע אחת ולתמיד סטנדרטים מחייבים של שירות לציבור - במספרים מדידים. חוק ביטוח בריאות ממלכתי מדבר על אספקת שירותי הבריאות לציבור בתוך "זמן סביר, באיכות סבירה ובמרחק סביר". אבל החוק לא מגדיר מה נחשב סביר, ובכך מסיר במידה רבה אחריות מהממשלה לעמוד בסטנדרטים של שירות, ומשאיר דרגות חופש גדולות מדי למערכת הבריאות לספק שירותי בריאות ברמה נמוכה מדי.

     

    במצב הנוכחי, תושבי הפריפריה נפגעים מכך יותר מכולם - פעמים רבות הם נשלחים לטיפולים במקומות מרוחקים מביתם, מקבלים תורים ארוכים בגלל מחסור ברופאים או במוסדות רפואיים באזור מגוריהם, וסובלים מהזנחה רפואית. לפי נתוני משרד הבריאות, התורים לרפואה מקצועית במערכת הציבורית התארכו משמעותית בשנים האחרונות, ובלי תקציב נוסף, בשנים הקרובות הם צפויים להתארך עוד הרבה יותר.

    במלים אחרות, אספקת שירותי בריאות בלי סטנדרט סביר - מרחיבה את הפערים בין אוכלוסיות.

     

    קביעת סטנדרט סביר ומדויק לאספקת שירותי בריאות שונים, שחריגה ממנו תוביל לסנקציות, תחייב את המדינה ואת הקופות להתאמץ הרבה יותר וגם להקטין פערים בבריאות. כך למשל, ניתן לקבוע כי קופה שלא תצליח לספק למבוטח שירות רפואי מסוים בזמן נתון, תהיה חייבת לתת לו התחייבות כספית לטיפול בכל מקום בו ימצא תור מהיר יותר. יוזמה כזאת כבר החלה השנה על ידי משרד הבריאות בניתוחים מורכבים, אך זוהי רק טיפה בים השירותים.

     

    3. רפואה מונעת


    מערכת הבריאות מתמקדת בכיבוי שריפות, כלומר בטיפול באדם החולה - ולשם מופנים מירב המשאבים והאנרגיה. בעוד שבכל שנה מתנהלים מאבקים אדירים על התוספת לסל התרופות - בניסיון לממן למשל תרופות לסרטן שעלותן מאות אלפי שקלים לחולה, או במאבקים על תוספת מיטות וטכנולוגיות רפואיות - הנושא של בריאות הציבור ומניעת מחלות עוד טרם התרחשותן, נשאר מחוץ לשיח. קשה להפריז בחשיבות הרפואה המונעת ובגודל האבסורד: כל מחלה שנמנעת כיום היא חיסכון כספי (וכמובן רפואי) מחר. כל אדם שמפסיק לעשן מוריד בעשרות אחוזים את הסיכון שלו לחלות במגוון מחלות; תינוקות מחוסנים לא יחלו, יתאשפזו ויהפכו חלילה לנכים; בדיקות מקיפות בהריון ימנעו לידות של תינוקות עם מומים קשים; עידוד צריכת מזון בריא יותר וביצוע פעילות גופנית יקטין את שיעור החולים בסוכרת ובמגוון מחלות כרוניות שקשורות להשמנה ויצמצם את העומס על מערכת הבריאות, ועוד ועוד.

     

    שקל שמושקע ברפואה מונעת הוא השקל האפקטיבי ביותר שניתן להשקיע, והתחום חייב לקבל תקצוב, כוח אדם ותשומת לב גדולים בהרבה מהמצב כיום. מכיוון שמניעה מתרחשת פעמים רבות מחוץ למערכת הבריאות, זהו תחום שמחייב שיתופי פעולה ענפים עם גורמים כמו השלטון המקומי ומערכת החינוך.

     

    4. חיזוק רפואת הקהילה


    אם יש מסר אחד שהצליח לחלחל בחודשים האחרונים למודעות של מקבלי ההחלטות במערכת הבריאות ולמודעות הציבורית בכלל, הוא הצורך הדחוף בשדרוג שירותי הרפואה בקהילה כמפתח להתמודדות עם שאר תחלואי המערכת. קהילה חזקה שבה מגוון של שירותי בריאות באיכות גבוהה, רופאים מומחים בהיקף מתאים שיכולים להעניק פגישות מקיפות יותר עם המטופלים, פרישה טובה של מוקדים לרפואה דחופה, תורים באורך סביר לרופאים מומחים, שדרוג של טיפולי הבית והוצאה של עוד שירותים כמו כימותרפיה ודיאליזה מבתי החולים למרפאות בקהילה - הם המפתח לשירות רפואי טוב יותר, להקלה על העומס במערכת, לשמירה על כבוד המטופל ורווחתו, ולמניעת סיבוכים רפואיים מיותרים כמו זיהומים נרכשים.

     

    הקהילה ורופאי המשפחה הם הבסיס האיתן של כל מערכת הבריאות, וכשהקהילה חזקה - המערכת כולה פועלת בצורה טובה יותר. לכן, כל השקעה חכמה בקהילה, תוביל להקלה ולעתים אף לחיסכון בשאר החוליות בשרשרת.

     

    מעבדה של אחת מקופות החולים

    מעבדה של אחת מקופות החולים  צילום: מוטי מילרוד


    5. היערכות להזדקנות האוכלוסייה


    ישראל צועדת בעיניים פקוחות, אך בלי היערכות נכונה, אל עבר משבר ההזדקנות. בעשור הקרוב צפוי מספר הקשישים מעל גיל 75 בישראל לגדול בכ-300 אלף, כלומר תוספת של עשרות אלפי קשישים בשנה בקצב גובר והולך.

     

    תשתיות מערכת הבריאות הישראלית נמצאות כבר היום בקריסה - וניתן רק לדמיין מה יקרה פה לכולנו עם תוספת של 300 אלף איש שצורכים פי שלושה יותר שירותי בריאות מהממוצע. גל ההזדקנות, שכבר נמצא בראשיתו, מחייב תכנון ותוכנית חירום לאומית, שכוללת תוספת מיטות ותקנים בטווח הקצר, הקמת מסגרות לטיפול המשך כמו מיטות גריאטריות ושיקומיות, השקעה בכוח אדם סיעודי מיומן, רופאים גריאטרים ומסגרות טיפול ביתיות וקהילתיות.

     

    6. צמצום הביורוקרטיה


    התפתחות הרפואה היא אחת מקפיצות הדרך המדהימות של העידן המודרני, אך היא מביאה עמה גם אתגרים לא מבוטלים בכל הקשור לקשרים ולתקשורת בין חלקי המערכת ולביורוקרטיה האיומה הקשורה במסלול הטיפולי. היכן מטופלים נופלים בין הכיסאות? בין בתי החולים לקהילה (לאחר שמטופל משתחרר מבית החולים אך עדיין זקוק להמשך תמיכה רפואית בקהילה), בין סמכויות משרדי הבריאות והרווחה (כל אחד מהמשרדים מטפל במקטעים שונים במסלול חייו של האדם השלם, לעתים בהפרדה אבסורדית ומלאכותית ממש), ובין המקטעים השונים בתוך המערכת (לעתים טיפול בחולה מורכב דורש עשרות אישורים והפניות שונים בפקס, במייל, באפליקציה ודרך הסניף).

     

    חוסר תקשורת קיים פעמים רבות בין תתי-התמחויות בטיפול בחולה המורכב, שנדרש להתרוצץ בין רופאים שונים - לעתים מבלי שמישהו מהם "לוקח אחריות" על הטיפול בו באופן מלא, ומבלי שהרופאים הללו מדברים זה עם זה.

    בעיית הרצף הטיפולי והיעדר מנהל תיק רפואי בחולים מורכבים היא אחת הבעיות הקשות והמייסרות ביותר עבור מטופלים ובני משפחותיהם, והיא מגיעה עם מחיר כבד של חרדה, חוסר ודאות, טרטור, והגדלת הפערים בין בעלי אוריינות מערכתית לבין מטופלים עם קשיי שפה, היעדר תמיכה משפחתית וחלשים יותר.

     

    לפיכך, יש לקדם כמה שיותר פתרונות שנקודת המוצא שלהם תהיה הסרת חסמים, הקלה על הביורוקרטיה, יסוד של תפקיד "מנהל תיק" - רופא או בעל תפקיד אחר במערכת שייקח אחריות על הטיפול בחולה כמכלול. זהו פתרון שדורש השקעה כספית ותגבור כוח אדם - אך מעל הכל, ארגון מחדש של חלקים שלמים במערכת סביב המטופל.

     

    7. תגבור כוח האדם

     

    נושא מפתח שדורש טיפול שורש במערכת הבריאות הוא כוח האדם. ראשית, ישראל היא שיאנית המערב ברופאים בוגרי בתי ספר לרפואה מחו"ל (60% מהרופאים בישראל למדו בחו"ל) ולכן היא חייבת "לייצר" הרבה יותר רופאים בוגרי מוסדות לימוד ישראלים - כדי לשמר רמה אחידה וגבוהה של הצוותים הרפואיים.

     

    מכיוון שרפואה היא מקצוע שולייתי, שבו רופא חדש לומד מרופא בשטח, יש צורך דחוף בהגדלה של מספר תקני הרופאים. תוספת התקנים הזאת תסייע כמובן גם לשפר משמעותית את השירות הרפואי שאזרחי ישראל מקבלים.

     

    בנוסף, יש צורך דחוף בתכנון מרכזי של כוח אדם - קביעת תקינה נכונה במחלקות, במרפאות ובמכונים השונים, ותיעול רופאים שסיימו סטאז' להתמחויות הנדרשות לתפקוד המערכת - כמו אונקולוגיה, רפואה פנימית, גריאטריה ופסיכיאטריה - באמצעות מתן תמריצים שונים.

     

    8. הגדלת התפוקות במערכת הציבורית

     

    אין דבר מתסכל יותר מאשר לראות חדרי ניתוח ומרפאות בבית חולים ציבורי עומדים ריקים בשעות אחר הצהריים, בעוד שהתורים לניתוחים אלקטיביים (קבועים מראש) ולרופאים מומחים מתארכים והולכים. מתסכל אף יותר שבאותו הזמן הכירורגים שעובדים בבוקר בבית החולים הציבורי, מנתחים במרץ בבתי חולים פרטיים, ורופאים מומחים מקבלים במרפאות הפרטיות שלהם במימון ביטוחי הבריאות.

     

    תוספת תקציב ממוקדת - שתאפשר להעסיק צוותים רפואיים כ"פולטיימרים" בשעות אחר הצהריים בבתי החולים הציבוריים - תסייע לבתי החולים להפעיל את חדרי הניתוח ואת המכונים והמרפאות סביב השעון - במימון ציבורי שוויוני. רופאים רבים חוזרים ואומרים כי הם מוכנים להשתכר עשרות אחוזים פחות משכרם במערכת הפרטית, ובלבד שיוכלו להישאר לעבוד אחר הצהריים בבית החולים שלהם, עם הצוותים הקבועים שלהם, ובלי צורך לדלג בין המוסדות השונים.

     

    הפעלת חדרי הניתוח והמרפאות אחר הצהריים, בעיקר בניתוחים מורכבים, היא צעד מתבקש לחיזוק מערכת האשפוז הציבורית, ל"החזרת" הרופאים לבתי החולים גם בשעות אחר הצהריים, ונוכחות מוגברת של צוותים רפואיים בבית החולים לאורך כל שעות היממה.

     

    9. הרחבת הבחירה של המטופל

     

    מה שברור מאליו לכל מטופל בקהילה וברפואה הפרטית - הזכות לבחור את הרופא המטפל - לא קיים עד היום במערכת הציבורית. לא רק שאנחנו לא יכולים לבחור מי יהיו הרופא או הרופאה שינתחו אותנו או יטפלו בנו במרפאת החוץ של בית החולים, לרוב אנחנו גם לא יודעים כמעט עד הרגע האחרון מי הם יהיו. מצב של היעדר מוחלט של בחירה בתחום קריטי כמו בריאות פשוט לא מתיישב עם הציפיות של הציבור. כך, היכולת לבחור רופא הפכה לדלק בגלגלי המערכת הפרטית.

     

    בכמה בתי חולים כבר הבינו כי לא ניתן לחזק את מערכת הבריאות הציבורית בלי להרחיב את יכולת הבחירה של המטופלים, ובתי חולים רבים נוספים מבינים שיהיו חייבים "להתיישר" לפי ציפיות הציבור.

     

    הרחבת הבחירה היא צו השעה גם בנושא "הסדר הבחירה" (רשימת הספקים שכל קופת חולים עובדת עמם בכל מחוז). בהסדרי הבחירה יש היגיון כלכלי של "הנחה תמורת כמות", אבל במקרים רבים הרשימה הזאת מצומצמת, ומטופלים נשלחים למקומות מרוחקים או להמתנה ארוכה בתור - אף שיש אפשרויות זמינות קרובות בהרבה.

     

    במערכת הבריאות המתוקנת קופות החולים יחויבו להציע הסדרי בחירה רחבים, ובמקרה של אי עמידה בזמני המתנה מינימליים (ראו סעיף 2) - יאפשרו "פריצה" של ההסדרים.

     

    יש לציין במיוחד את מצבם העגום של מתמודדי הנפש, שאין להם שום אפשרות בחירה במוסד הפסיכיאטרי והם משויכים אוטומטית לבית החולים שקרוב למקום מגוריהם. כך, המדינה לא נותנת לבתי החולים הללו שום תמריץ להתחרות על לבם של המטופלים מהחלשים ביותר בחברה.

     

    10. שינוי שיטת התקצוב


    שיטת התקצוב של מערכת הבריאות בישראל היא שיטה של קבצנים: הרוב המוחלט של בתי החולים גירעוניים ומקבל בסוף השנה סבסוד מהמדינה; קופות החולים מקבלות כספים בדיעבד במסגרת הסכמי ייצוב קבועים של מאות מיליוני שקלים; ושיטת ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים מבוססת על "רצפה" (התחייבות לרכש מינימלי) שלא מעודדת פיתוח שירותים בקהילה, ו"תקרה" (רכש מקסימלי שממנו המחירים יורדים), שגורמת לתופעות מעוותות כמו תמריץ שלילי לבתי החולים לפעול בתפוקות גבוהות ולתמריצים לקופות להסיט מטופלים לבתי חולים מסוימים.

     

    ניהול תקציב גופי הבריאות בישראל ריכוזי ביותר וכמעט נטול דרגות חופש. שיטות התקצוב האלה אמנם שומרות על ההוצאה הציבורית על בריאות בישראל ברמה נמוכה ביותר, אך הן לא בהכרח ממוקדות בצרכים האמיתיים של המטופלים ושל המערכת. שיטת התקצוב צריכה להשתנות כך שבמקום תשלומי תמיכות וסבסוד בדיעבד - יקבלו גופי הבריאות תקצוב נאות מראש שמותאם ליכולותיהם ולצרכיהם. כך, יוכלו לתכנן לטווח ארוך, ייהנו מגמישות ניהולית, ויוכלו להגשים טוב יותר את המטרות והחזון שלהם. זאת, כמובן, בכפוף לעמידה בתקציב שנקבע והתחייבות שלא לחרוג ממנו.

    דרג את התוכן:

      תגובות (0)

      נא להתחבר כדי להגיב

      התחברות או הרשמה   

      סדר התגובות :
      ארעה שגיאה בזמן פרסום תגובתך. אנא בדקו את חיבור האינטרנט, או נסו לפרסם את התגובה בזמן מאוחר יותר. אם הבעיה נמשכת, נא צרו קשר עם מנהל באתר.
      /null/cdate#

      /null/text_64k_1#

      אין רשומות לתצוגה

      ארכיון

      פרופיל

      דני נאמן מצטט
      1. שלח הודעה
      2. אוף ליין
      3. אוף ליין