מניעת נשירה והתאמה טובה יותר של הטיפול לאפיוני הפונים ד"ר אסתר כהן נשירה של מטופלים היא בעיה כאובה עבור מטפלים ועבור מסגרות טיפוליות. מלבד בזבוז הזמן והמשאבים, התופעה גורמת לדמורליזציה אצל המטפלים, ולפי ממצאי מחקרי-מעקב גם לתוצאות גרועות אצל המטופלים. כיון שהגדרת "נשירה" היא מורכבת הסטטיסטיקות לגבי השכיחות שלה משתנות. בכל אופן מהמחקרים עולה כי 10-20 אחוז מהפונים אינם מופיעים אפילו לפגישה ראשונה. כ-30-57% מפסיקים את הטיפול לפני הזמן שנקבע, או זה המצופה על ידי המטפל. רבים מהם מופיעים רק לפגישת האינטייק ורובם אינם מתמידים יותר מארבע פגישות. אכן תמונה עגומה, המבוססת בעיקר על נתונים משירותים ציבוריים.ברצוני להפנות את תשומת לבכם למחקר חדש בו ניסו להעריך דרכים לצמצם תופעה זו: Reis, B.F.& Brown, L.G. (2006).. Preventing therapy dropout in the real world: The clinical utility of videotape preparation and client estimate of treatment duration. Professional Psychology: Research and Practice, 37(3), 311-316במערך המחקרי חולקו 125 פונים למרפאות בריאות נפש ציבוריות שסבלו מבעיות הסתגלות, בעיות מצב רוח וחרדה, לשתיים מתוך -4 קבוצות:-כאלה שקבלו הסבר והכנה מוקדמים לגבי טיפול פסיכולוגי באמצעות סרטון וידיאו בן 12 דקות-כאלה שלא קבלו הסבר מוקדם וצפו בסרטון ניטרלי-כאלה שהמטפל ניהל איתם, בסוף מפגש האינטייק, שיחה על ציפיותיהם לגבי משך הטיפול-כאלה שלא נוהלה איתם שיחה בנושא.ההערכות לגבי נשירה התבססו על רישומים של אי-הופעה או ביטולים חוזרים ללא קביעת זמן מחדש עד חודש לאחר הביטול. הובאה בחשבון גם התרשמות המטפלים, במיוחד אם הפסקת הטיפול נראתה לא מתאימה ביחס למצב השיפור של המטופל.ממצאי המחקר הראו ירידה משמעותית באחוזי הנשירה אצל הקבוצה שקבלה סרטון הסברה מקדים על טיפול. הציפיות של הפונים לגבי משך הטיפול לא הסבירו את ההבדלים באחוזי הנשירה.יש לציין כי הסרטון נעשה בשפה וברמה שווה לכל נפש, הסביר מהו טיפול פסיכולוגי וכיצד הוא מתרחש, וכלל גם הדגמות של מצבים בתוך חדר הטיפולים. הדגש במסרים של הסרטון נגעו לצורך להיות פתוח וכנה עם המטפל, להיות אקטיבי בטיפול, לא לחשוש להעלות בעיות קטנות כגדולות ולהעיז לדון בדברים שאינם מתאימים למטופל בסיטואציה הטיפולית.עניין ההכנה של המטופל לקראת הטיפול הוא אם כן נושא חשוב הראוי לתשומת לב. לגבי מטפלים משפחתיים נראה לי שהעניין אף חשוב יותר כיון שמבנה, מטרות ומהלך הטיפול מוכר אף פחות לציבור מאשר טיפול "קלאסי", המצוייר פעמים רבות באמצעי התקשורת. ניתן להשקיע בהכנה עוד לפני הפגישה הראשונה, בשיחה טלפונית, במשלוח חומר כתוב או במהלך שיחת האינטייק. נשאלת השאלה – מדוע אין מטפלים משקיעים יותר בהכנת המטופלים לטיפול?בספרות נשמעות טענות כי מטפלים רבים מעדיפים לא להתחייב מראש ולהשאיר את אופי המסגרת והעבודה "פתוחים". עם זאת נראה לי כי גם מה שנכלל בתוך ה"מסגרת הפתוחה" ניתן לתיאור, הסבר ולדיון. מטפלים רבים אחרים פשוט אינם מודעים לכך שלפונים עשויות להיות ציפיות ורעיונות שונים לחלוטין ממה שמתקיים באמת בטיפול. הנושא עולה לעתים בשעת משבר טיפולי, שלב העשוי להיות מאוחר מדי. הקריאה במאמר זה הזכירה לי מאמר נוסף שמחזק נקודה זו הנוגע לטיפול בילדים. המאמר עוסק בשילוב גישות איכותניות במחקר על פסיכותרפיה בילדים. Midgley, N. (2004). Sailing between Scylla and Charybdis: Incorporating qualitative approaches into child psychotherapy research. Journal of Psychotherapy, 30, 89-111.במסגרתו מדווח הכותב על מחקר מעקב שערך אחרי 27 מבוגרים, 20 עד 40 שנה אחרי שהיו בטיפול אינטנסיבי כילדים. במסגרת המחקר ראיין אותם לגבי זיכרונותיהם ביחס לטיפול, והערכתם לגבי השפעתו על חייהם בבגרות. אחד הנושאים המרכזיים שעלו ספונטנית מתוך הראיונות (אצל כחצי הקבוצה) היתה "אי ידיעה מדוע היו בטיפול". אצל רבים מהם הייתה אי ידיעה זו מלווה ברגשות חזקים כולל כעס. שוב עולה מכאן הלקח על הצורך להסביר לילדים המשתתפים בטיפול מדוע הם בטיפול, וכיצד הוא יעזור להם. ממחקר זה מתברר, אגב, שהמטופלים הרגישו שאמנם הטיפול בילדות לא מנע הופעת בעיות במהלך החיים כמו: חרדות, לחץ ודיכאון, אך עם זאת מה שקבלו בטיפול כילדים הם יכולות וכלים להתמודד עם בעיות אלה. דוגמא מעניינת ומרשימה להתערבות טיפולית בשלב הטרום טיפולי עם אוכלוסייה קשה במיוחד למעורבות טיפולית נמצאת במאמרSantisteban, D.A., Suarez-Morales, L., Robbins, M. & Szapocznik, J. (2006). Brief strategic family therapy: Lessons Learned in efficacy research and challenges to blending research and practice. Family Process, 45(2), 259-271. הכותבים, העובדים במודל של טיפול משפחתי קצר אסטרטגי, משתמשים באינטגרציה סיסטמטית של עקרונות מבניים ואסטרטגיים בטיפול במשפחות עם מתבגרים עם בעיות התנהגות ושימוש בסמים (בעיקר היספניים). הם מלווים במחקר את עבודתם הקלינית ואת תהליך ההכשרה של המטפלים, ומציעים לקחים רבים לצורך יישום. כאן נתייחס רק למחקר שבצעו על מודל חדש לEngagement בטיפול משפחתי של נוער בעייתי זה. על בסיס ניתוח והבנה של המניעים המעכבים או דוחים בני משפחה מכניסה לטיפול, הם פיתוח התערבות מיוחדת בעיקר באמצעות שיחות טלפון, ולעתים אף בתוספת בקורי בית, בה נידונים החששות, האמביוולנטיות, הקשיים והמכשולים המערכתיים של הצעיר ובני המשפחה ביחס לטיפול. בשני מחקרים בהם השוו את תוצאות ההתערבות המיוחדת הזו לעומת הגישה המקובלת הרגילה בקליניקה (הענות אמפטית ומנומסת לפנייה וקביעת פגישה) התברר כי שעורי ההופעה לאינטייק וההמשך גם לפגישה הטיפולית הראשונה עלו בצורה משמעותית. ובהקשר של שיפור ההישגים בעבודה הטיפולית ברצוני לסקור מאמר מחקרי, שאיננו כל כך חדש, אך רבים מהמטפלים אינם מכירים אותו, ולדעתי הוא הופך ל"קלאסי" ופותח אשנבים רבים לחשיבה מחודשת על עבודה טיפולית. המאמר עוסק בשלבי שינוי. Prochaska, J.O.& Norcross, J.C. (2001).Stages of change. Psychotherapy, 38 (4), 443–448
על בסיס סקירה של מחקרים ב-20 השנה האחרונות על שלבי השינוי של מטופלים והקשר שלהם לתוצאות טיפול טוענים הכותבים כי ניתן לשפר תוצאות טיפול על ידי התאמה של ההתערבות הטיפולית לשלב השינוי. הגישה של החוקרים היא טרנס-תיאורטית, כלומר מבוססת על התייחסות שמעבר לתיאוריות שונות. כל שלב מייצג גם תקופת זמן וגם סט של פעולות שהפרט צריך לעשות כדי להגיע לשלב הבא. הזמן הוא נתון משתנה, אבל לא כך הפעולות. את שלב השינוי מזהים באמצעות שאלות מסוג "האם אתה מתכוון ברצינות לשנות את הבעייה שלך בעתיד הקרוב?" במחקר שערכו החוקרים על 3000 אנשים, נשאלו אנשים על בעיותיהם העיקריות, תכניותיהם לשינוי ופעולות ספציפיות שנוקטים לצורך השינוי. הם מצאו 5 שלבים ברורים בתהליך השינוי:1. טרום-הרהור (התעסקות)- אנשים לא ערים (או בקושי ערים) לבעיותיהם ואינם מחפשים שינוי. אם הולכים לטפול זה רק מפני שנשלחים על ידי אחרים. הם מעוניינים שאחרים ישתנו או אינם חושבים שבעייתם מחייבת נקיטת צעדים בעתיד הקרוב 2. הרהור (התעסקות מחשבתית) – אנשים מודעים שיש להם בעיות וחושבים להתמודד עימן ב-6 החדשים הקרובים. לא חושבים עדיין על פעולות כי זה נראה מאמץ קשה מדי, או כי יש בהרגל או בבעיה משהו שקשה לוותר עליו (למשל,עישון). רוב האנשים בשלב זה נמצאים עדיין באותו מצב אחרי שנתיים. 3. הכנה (התכוננות)- אנשים מתכוננים לנקוט פעולה בחודש הקרוב. כבר עשו נסיונות ספורדיים ואפקטיביים חלקית בכוון שינוי. נוקטים צעדים שיחייבו אותם, כמו לתת לבעיה פומביות, לעשות תכנית פעולה, ולחפש תמיכה חברתית. רבים עדיין אמביוולנטיים לפני הקפיצה למים. 4. פעולה-נקיטת צעדים קונקרטיים לשינוי התנהגות, סביבה, והתנסויות כדי להתגבר על הבעיה. זקוקים לתמיכה רבה בשלב זה וגאים בכך שעושים שינוי. רק 10-15 אחוז מהאנשים בתהליך השינוי נמצאים בשלב זה! 5. תחזוקה ושימור הפעולה והשינוי- חיזוק הרווחים ומניעת נסיגה על ידי העזרות באחרים, דיבור עצמי וכו'. 6. שינוי- השגת היעדים ללא כל סכנה של נסיגה. אין להניח, כפי שאנו כמטפלים עושים פעמים רבות, שכל המטופלים נמצאים בשלב הפעולה או רוצים להיות. יש להעריך באיזה שלב נמצא המטופל ולכבד כל שלב. להתקדם לאט ולהתאים את ההתערבות ואת אופי ההתערבות הטיפולית לשלב. למשל, אין טעם להציג תובנות בשלב הפעילות, או להציע פעילות בשלב ההרהור. שלב טרום ההתעסקות דורש reaching out חינוך וגיוס. שלב טרום-ההרהור ושלב ההתעסקות המחשבתית מתאים לטכניקות פסיכודינמיות וקוגניטיביות, בעוד ששלב ההתכוננות והפעולה דורשים טכניקות התנהגותיות.לדעתי, יש משהו מפכח במידע שמביאים לנו פרוצ'סקה ונורקרוס. בהתלהבות שלנו לעזור לאנשים איננו עוצרים מספיק לבדוק איזו עבודה מקדימה נצטרך לעשות עם פונים כדי שיגיעו למוכנות ממשית לשינוי.נושא ההתאמה של טכניקות לכל שלב זקוק עדיין לפיתוח רב. כדאי שכל מטפל יחפש ב"ארגז הכלים" שלו, ויבדוק את סוגי העמדה הטיפולית שנוקט על מנת לברר מה יתאים לשלבים השונים. החומר שהוצג איננו מתכוון להיות סקירה כוללת של הנושאים שהעלתי, אלא "פכים קטנים" מגרים לחשיבה מתוך ים הספרות המחקרית. אשמח לשמוע מחשבות ותגובות. ד"ר אסתר כהן28.10.07 |