Best Advise
הבלוג יעסוק בעולם הייעוץ הפנסיוני ובדברים שיטרידו את מוחי הקודח
פוסטים פופולאריים
-
איך לבחור קרן פנסיה?
15/8/07 | 1619 צפיות
-
תנו לנשים לסדר את הבלגן
21/10/08 | 1039 צפיות
-
פרייר מי שמקיים את החוק
6/8/07 | 749 צפיות
-
מת העולם, נשרף הים והדגים עלו על העצים
7/10/07 | 10385 צפיות
-
כולנו טיפשים וחסרי אחריות- קיבל חותמת
21/1/08 | 1393 צפיות
-
מי הזיז את הגבינה שלי
21/2/15 | 2457 צפיות
פוסטים אחרונים
- מי הזיז את הגבינה שלי 21/2/15
- הבלוג מרכין את ראשו 8/2/11
- יום כיפור בקצב מהיר 25/9/09
- זו הייתה השנה שהייתה 17/9/09
- השנה תהיה שוב מפולת בבורסה 17/9/09
- עצמאים, הכינו את פרטי הבנק 10/9/09
התפלפלות מקוממת עם חולה סרטן
החלטתי להביא לידיעת הציבור, פסקי דין המגיעים לשולחני, ואשר יש בהם לעניין אנשים נוספים. (את הפס"ד המלא ניתן להוריד כאן ).
במכוון הורדתי את השמות המפורשים של התובע וחברת הביטוח, כי זה לא העניין. בעלי פוליסות הבריאות שימו לב לזכויותיכם שנקבעו בבית המשפט.
ח.ד. חלה במחלת הסרטן.
הרופאים המומחים בבית החולים הדסה עין כרם, כולל ראש המחלקה, המליצו על טיפול משולב. כימותרפיה ותרופה בשם טמודל, תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות.
שנים רבות קודם למחלתו, רכש ד. ביטוח רפואי משלים, המכסה תרופות מיוחדות שאינן בסל הבריאות.
ד. פנה אם כן לחברת הביטוח וביקש כי זו תממן את התרופה, בהתאם למחויבותה על פי הפוליסה.
אין כיסוי לתרופה שכזו בפוליסה שלי, השיבה חברת הביטוח. הפוליסה מכסה רק תרופות שאושרו על ידי משרד הבריאות.
אבל תרופת הטמודל אושרה לשימוש בארץ על ידי משרד הבריאות, אמר ד.
אכן אושרה, הסבירה חברת הביטוח, אבל בהתוויה ספציפית לטיפול בגידולים סרטניים במוח. הגידולים שהתפתחו אצלך הם בריאות.
ישנן אצלי גם גרורות למוח, התעקש ד.
למה אתה מתחכם אתי. אלה רק גרורות. זה לא מקנה לך את הזכות להשתייך אל הסובלים מסרטן המוח. בכגון אלה צריך לדקדק. אינך זכאי למימון התרופה.
אבל איפה רשום בפוליסה עניין ההתוויה, הקשה ד.
זה מובן מאליו, זו כוונת המשורר שניסח את הפוליסה, ענתה חברת הביטוח.
לד. לא היו כוחות ופנאי להיאבק גם במחלת הסרטן וגם בחברת הביטוח. הוא נאלץ לרכוש את התרופה מכספו. הטיפולים לא הועילו. ח.ד. הלך לבית עולמו.
לאחר מותו פנתה אלמנתו שוב לחברת הביטוח וביקשה את השבת הכספים ששולמו עבור התרופה. חברת הביטוח נותרה בסירובה.
בהעדר אמצעים, פנתה האלמנה לבית המשפט לתביעות קטנות בירושלים. לשם כך נאלצה לוותר על חלק ניכר מתביעתה. לא ניתן להגיש לבית המשפט לתביעות קטנות תביעה העולה על 17,800 שקל.
אכן צודקת חברת הביטוח בטענתה, כי הפוליסה מכסה רק תרופות שאושרו לשימוש על ידי משרד הבריאות. אבל, מציין שופט בית משפט השלום בירושלים , אין בפוליסה כל התייחסות לעניין ההתוויה. בשום מקום לא כתוב כי התרופה צריכה להיות מאושרת באופן ספציפי לגידול כזה או אחר.
"המנוח ורבים אחרים כמותו אינם יודעים דבר או חצי דבר לעניין התווית תרופות. כל שהם יודעים, בוודאי במצבים קשים אלה הוא, שהם נזקקים לטיפול רפואי ולתרופות עליהן ממליץ הרופא המומחה שאליו פנו בעת צרה. לא יעלה על דעתם לחשוב כי יתכן שתרופה זו מאושרת לסוג גידול אחד אך לא לסוג גידול אחר, וכי הפוליסה שרכשו מתייחסת לאלו ולא לאחרים. כל מי שרוכש פוליסה כזו מצפה כי אם חס וחלילה יזדקק לתרופות שאינן בסל התרופות, תכסה הפוליסה תרופות אלו. אין הוא מצפה להתחיל להתפלפל מה ואיך יחול עלי". אילו רצתה חברת הביטוח לתת כיסוי לתרופות אך ורק על פי התוויתן, היה עליה לרשום זאת באופן ברור ומפורט תוך כדי הסבר ברור ו"ברחל בתך הקטנה" לרוכשי הביטוח. השופט דחה את טענת חברת הביטוח כי השימוש בתרופה שלא לפי התווייתה הופך אותה לתרופה ניסיונית. כל רוכש פוליסה, מסביר השופט, מבין שאין חברת הביטוח צריכה לממן טיפולים ניסיוניים. הדבר אף צוין במפורש בפוליסה. אולם במקרה שלפנינו לא דובר כלל על תרופה ניסיונית. המנוח התאשפז בבית החולים. בישיבת הרופאים הוחלט על טיפול משולב עם טמודל לטיפול בגרורות שנתגלו בראשו. כדין כל חולה, גם המנוח מילא את הוראות רופאיו. "צריך לזכור שכשאשר המבוטחים נזקקים לביטוח, מצבם איננו מן המשופרים. זהו אחד מהביטוחים שניתן לומר בלב שלם שכל אחד מהמבקשים אותו היה מוכן לוותר עליו בלב שלם. כל מבוטח היה מפסיד בשמחה את כל הפרמיה ששילם ועוד מוכן להוסיף על כך כדי שלא יצטרך לנצל את הפוליסה". מעבר לכל אלה, השופט מתייחס לטענת חברת הביטוח כי הטמודל היא תרופה המיועדת לטיפול בסרטן המוח בעוד שהמנוח סבל מסרטן ריאות. אין זה מדויק, קובע השופט. הטיפול שניתן למנוח היה גם עקב גרורות במוחו. בסופו של דבר הוא סבל גם מסרטן המוח. "הטענה שהטיפול הוא לסרטן המוח בלבד ולא לגרורות של סוג סרטן אחר במוח נשמעת בעייתית ולא אוסיף בכך". "מן הראוי", מסיים השופט, "כי פוליסה ובמיוחד פוליסת בריאות לה נזקקים אנשים כאשר הם במצב קשה תהיה ברורה ומפורטת ככל שניתן. בסופו של דיון, השופט פסק כי חברת הביטוח הייתה חייבת לשלם לד. את מלוא עלות התרופה. אולם מאחר וסמכות בית המשפט לתביעות קטנות מוגבלת לסכום של 17,800 ₪ הוא נאלץ לחייב אותה בתשלום זה בלבד.
ואני שואלת, מה אתם הקוראים מנחשים, האם חברת הביטוח תשלם לאלמנה את מלוא עלות התרופה, או כנהוג בסדום, תשלשל לכיסה את ההפרש?
|
תגובות אחרונות
-
דניאלשרוני
בתגובה על הבלוגרים למען איכות הסביבה
-
--()--
בתגובה על מנצ'סטר
-
--()--
בתגובה על לונדון
-
ליאתאלוש0
בתגובה על מה זה ביטוח מנהלים ? ואיך זה קשור לפיצויים ?
-
ליאת z
בתגובה על הבלוג מרכין את ראשו
-
ירוןמירב
בתגובה על תיק השקעות עם הטבות מס
תגובות (32)
נא להתחבר כדי להגיב
התחברות או הרשמה
/null/text_64k_1#
ידידי אני סוכנת לא יועצת.
חוץ מזה שפי הכניסה לינק למקור אז כל אחד יכול לראות באיזה חברה מדובר.
דווקא חברה שמשלמת תביעות בריאות בקלות ויש לה גם הכי הרבה (כי היא הכי גדולה בתחום....).
עכשיו אומר דבר אחרון : הכל תלוי בסוכן. וביחסי סוכן חברה.
אם לסוכן יש שם טוב בחברה התביעה תשולם ברוב רובם של המקרים.
סוכן טוב ידאג שהתביעה תשולם גם לפנים משורת הדין. העיקר שתשולם.
לא זה הנושא,תרשי לי לכוון אותך ללב הבעיה,למהות כפי שאני רואה זאת,
מצד אחד זכות הציבור לדעת ומצד שני לא לגרום נזק/פגיעה באחרים.
שימי לב כמה פעמים השתמשת במילה לפרסם?
פרסום זה מה שצריך לעניין וזה הענין.
כמובן שלא נפרסם בכל פעם שחברה משלמת "כמו שלא מפרסמים שאזרח סייע לקשישה לחצות את הכביש".
פרסום הוא משהו שתופס כותרת ומושך את תשומת הלב וכמובן אזהרה,פה אולי גם המקום להבהיר,אינני מדבר כרגע על פרסום בשיווק.
זה לא משנה אם מדובר בחברת ביטוח,עו"ד שופט/ת קצין בכיר ח"כ ועוד.
כאשר מפרסמים או יותר נכון מביאים לידיעה דברים קשים לגבי אדם ו/או גוף ממגזר כזה או אחר,וחשוב שזה ייעשה, חשוב מאוד גם לא לפגוע בכל השאר שהם יותר .
ראי כתבה מהיום,לגבי השופטת,מה אם לא היו מפרסמים את שמה?
זה היה מכתים את שמם של כל השופטים/ות
תארי עוד שאת יושבת באולם בבית המשפט וידוע שיש חקירה פלילית המתנהלת נגד שופט/ת.
את יודעת מה,עדיין לא קיבלתי תשובה,
ואולי את תרימי את הכפפה ותספרי לי מה היית מרגישה,במקרה ששאלתי כבר:
תארי שתתפרסם כתבה ויצויין בה כי יועצת פיננסית,שזה עיסוקך ומקצועך,אם אני זוכר נכון,מעלה בכספים והונתה את לקוחותיה ולא יצויינו פרטים מזהים.
עכשיו תארי לי איך תרגישי בסביבה הקרובה שלך,כאשר כולם מסתכלים עלייך ,כאילו זאת את?!
וכיצד תזדהי כיועצת ביטוח/פנסיוני וכו' ?!
לדעתי יש לך טעות אחת.
למה לפרסם את שם החברה ? הריי אנחנו יודעים שאת רוב התביעות החברות כולן משלמות ....
אין חברה שלא הגיעה לבית משפט. כל פעם שהחברה משלמת גם נפרסם? לא נצא מזה. וכשחברה זוכה בתביעה שמוגשת נגדה ? גם זה קורה ?
אין לזה סוף.
לפרסם את שם החברה פשוט לא נכון.
הוא שאמרתי מעצם הסתרת שם חברת הביטוח את פוגעת בכל חברות הביטוח.
תארי שתתפרסם כתבה ויצויין בה כי יועצת פיננסית,שזה עיסוקך ומקצועך,אם אני זוכר נכון,מעלה בכספים והונתה את לקוחותיה
ולא יצויינו פרטים מזהים.
עכשיו תארי לי איך תרגישי בסביבה הקרובה שלך,כאשר כולם מסתכלים עלייך ,כאילו זאת את?!
וכיצד תזדהי כיועצת ביטוח/פנסיוני וכו' ?!
לגבי פתיחת דיון ציבורי והבאה למודעות כדאי שנפנים כולנו ואחרים, ביטוח דיון בבית משפט,דיון במס הכנסה,אבחנה רפואית וכדו' הינם נושאים חורצי גורלות וכדאי שיהיה בעל מקצוע,מקצוען, שיעשה את העבודה,מבלי להתחיל לחשבן כמה הוא מרוויח עלי,אלא מה אני,הלקוח/הצרכן,מרוויח מכך ובסופו של יום העובודות מדברות בעד עצמן,במקרים הכי מהותיים הלקוח מרוויח
גם דברים שלא ידע אפילו שמגיעים לו ופה בעצם אני מכוון בעיקר לכאלה שחוסכים בעלות הביטוח והולכים לביטוחים הישירים,
שמחים וטובי לב על הפרוטות שחסכו אך אינם מודעים לאלפים שסיכנו.
מסכימה עם חלק מדבריך.
בכוונה הסרתי את שם החברה כי לי אין עניין בפגיעה בחברה זו או אחרת.
אני חושבת שאתה צודק בעניין של החברות משלמות המון ואני מתכוונת המון תביעות, ואבוי
למי שנזקק ולא הי לו ביטוח.
יחד עם זאת העניין היה לפתוח את עיני הציבור לכך שלא כל דחיה של חברת ביטוח צריך לקבל כתורה מסיני ומותר להאבק בהם (אם אתה בטוח בצידקתך).
כיוונתי גם לפס"ד המלא שם מופיעה שם החברה (אם זה חשוב לך).
בכל מקרה אוכל לספר לך , כי מקרים מסוג זה קיימים בכל החברות.
לגבי אנשי מקצוע - חובה על כל לקוח שיהיה לו סוכן ביטוח ואת זה אני מדגישה לכל אחד שמגיע אלי ליעוץ.
סוכן ביטוח טוב ידע לפתור בעות כאלה הרבה לפני שיגיעו לבית המשפט.
ואשר לקוראים - אל תבטלו ביטוחים בגלל מקרה כזה או אחר בו חברת ביטוח דוחה תביעה.
כאשר את לא מפרסמת את שם החברה את למעשה פוגעת בשאר החברות .
כרגע בעיני הקורא, כל חברות הביטוח וכל פוליסות הבריאות ו/או פוליסות אחרות מצטיירות כרמיה ועושק.
אני בטוח שלמרות הסיפור,המאוד נוגע ללב,יש כנראה נתונים אחרים שלא הובאו לידיעה ולא הייתי רוצה לחשוב שבעקבות קריאת פרסום שכזה,יעלה בדעתו של מישהו לבטל ביטוח קיים או לא לעשות ביטוח ולהשאר חשוף לחסדי האל ו/או תרומות של אנשים, "כי כידוע חברות הביטוח לא משלמות תביעות ".
לחברות הביטוח לא היה קיום אילו לא היו משלמות תביעות!
לא רק שהן קיימות הן ענקיות, וממה זה נובע לדעתך ?!
נכון חברות הביטוח אינן ממהרות לשלם,אבל כנראה שהן יותר משלמות מאשר לא משלמות.
במילים אחרות כל מקרה לגופו ואל לו לאף אחד מאיתנו לקחת אחריות לכך שנגרום למישהו לא להיות מבוטח,אפילו אם הפוליסות הן בעייתיות,עדיף מאשר להיות ללא ביטוח וכמובן שעדיף לעשות זאת דרך איש מקצוע סוכן הביטוח
הסיבה לתשלום השונה כאשר אתה מצטרף דרך קולקטיב או באופן פרטי היא סבסוד צולב בין מבוטחים.
אין לי עניין בפגיעה בשמן של חברות. זו אינה המהות.
עלות תביעה במסגרת תביעות קטנות זולה יותר.
הוא שציינתי חומר שהגיע לשולחני.
מציעה לכולם להרשם לקבלת תקצירים.
ולמי שלא מעוניין אדאג להעביר לכאן.
אם זה לא חוסר צדק אני לא יודעת חוסר צדק מהו.....
יש לך קרוב משפחה שעובד בקולקטיב שבו יש ביטוח כזה? קרוב מדרגה ראשונה בלבד....
אגב צריך להזהר גם ממוצרים שמוצגים כקולקטיביים אך הם מוצרי מדף לכל דבר וענין, הנמכרים עם הנחה ושינוי קוסמטי חסר משמעות. איך יודעים ?
זה חומר שמלמדים סוכני ביטוח. מה זה אומר?
זה סיכום מהאתר של עו"ד חיים קליר!
כמובן שזה לא המצב לצערנו.
המפקח דוחף חזק את נושא הקולקטיבים.
ההפרש הוא ענקי, לפחות 50% פחות בדרך כלל.
איזה חוסר צדק משווע.
נו?
אז מה יש להגיד..?
מה שמעצבן, שאין דין או דיין לחברות הביטוח.
חברת הביטוח יכולה לעשות את ה"מוות" תרתי משמע.
הלוואי והייתי יכול....
הבעיה היא שלנו כצרכנים (הישראלי ידוע בתוך רעשן אבל כצרכן גרוע).
לדעתי מחירי הקולקטיבים צריכים להיות יותר זולים במקסימום 15% מהמחיר ללקוח הפרטי.
אם שם החברה יצויין יהיה צריך לבקש ממנה תגובה.
מוסר תשלומים ירוד ללקוח אינו נחלה בלעדית של חברות הביטוח אך הבעיה מקבלת משנה תוקף כאשר מדובר בצורך כמו תרופות וטיפולים רפואיים.
דרושה רוויזיה אמיתית בכל תחום מוסר התשלומים של נותני שירותים בכלל וחברות הביטוח בפרט.
במקרה דנן מדובר בחיים או מוות ולאף אדם אין את הזכות לשחק בחיי אדם
מסכימה איתך לגמרי.
יש רק בעיה קטנה - לא כולם יכולים להצטרף לקולקטיב.
אתה יכול?
אני לא יכולה.
גם שפי לא יכולה...
יקירתי, ראשית אף אחד לא צועק, בכנות הפריע לי שהדגשת את העובדה שציינת זאת שלוש פעמים, אז מה??? אז נניח שבמקרה לא קראתי את התגובות שלך ,
על מנת ליצור פה דיון נעים, אני בכנות מתנצל ונותן לך את הקרדית על הנתונים.
לגבי הנתונים שציינת בדיון שלך בנושא פוליסה קבוצתית, הדברים לא חדשים, עוד בתקופתו של אייל בן שלוש , המפקח עלהביטוח הקודם , חשבו איך לשפר את הפוליסה הקבוצתית ( בעיקר את הסעיף שמתייחס לעובד שעוזב את מקום עבודתו והמשכיות הכיסוי הביטוחי לאחר תום תקופת החוזה) בכל מקרה מה לא ברור, אם חברות הביטוח היו מפסידות כל הזמן על הביטוח הקבוצתי , הם מזמן היו מפסיקות אותו.
עכשיו, תני לי סיבה אחת טובה (שלא קשורה לעמלות סוכנים) למה אדם בריא פרטי שלא מגיע דרך קולקטיב אבל משלם בהוראת קבע חודשית צריך לשלם פרמיה כפולה משל אדם אחר בקולקטיב ועוד באותה חברת ביטוח . ועוד לעובד בקולקטיב יש את הטבת "כיסוי למצב בריאות קיים", סעיפי כיסוי משודרגים ובדרך כלל וועד חזק שיעשה רעש במקרה תביעה שלא תטופל כמו שצריך...
זה בדיוק מה שהמפקח על הביטוח חושב - ואני מסכים איתו.
תקראו. אולי תבינו מעט יותר מה שם המשחק.
http://cafe.themarker.com/view.php?t=47697
לטובת הדיון אל תהיה ציני אלא פשוט תקרא מה כתוב בתגובות.
ואל תצעק. שומעים אותך מספיק טוב גם ככה.
המפקח הגדיר. ציינתי את זה כבר שלוש פעמים .
ההגדרות שונו.
אני בספק אם פרסום שם החברה ישפיעה,
אני אשאל שאלה אחרת , האם קיימץ חברת ביטוח שהיא טלית שכולה תכלת???
אנשי התביעות בחברות הביטוח (מבלי להכליל) נהיו אטומים ואיבדו כל טיפת רגישות (לפעמים באשמת תביעות הסרק ונסיונות ההונאה מצד המבוטחים) .
בכל אופן ראשי חברות הביטוח וקובעי המדיניות מתחלפים בכיסאות בינייהם מדי כמה שנים כך שלא באמת משנה מי חברת הביטוח.
מה שכן חשוב זה למצא סוכן ביטוח ו/או יועץ ביטוח טובים השולטים בחומר. לפעמים ניתן לחסוך ריצות מיותרות לבתי המשפט.
שפי- נושא מעניין, לדעתי המפקח הגדיר לחברות הביטוח את הפוליסות מחדש בנושא התרופות והשתלות.
כמישהי שתובעת הרבה פוליסות בריאות אני יכולה לומר לך כך.
החברות עוזרות הרבה מאוד ולהרבה מבוטחים. הרבה יותר ממה שאתה משער.
אכן יש מקרים שבהם החברות מערימות קשיים אך הם בטלים בשישים מול המקרים שהחברות משלמות בהן את התביעות במלואן.
מעבר לכך , בעקבות מקרים כמו המקרה דנן שונו בכל החברות הגדרות הכיסוי לתרופות שאינן בסל הבריאות . המפקח על הביטוח התערב בנושא. כמו שהוא מתערב בנושאים אחרים.
לדעתי יש עניין רב בפרסום שמה של חברת הביטוח.
חברות הביטוח העשירות צריכות לדעת שהמוניטין שלהן עלול להפגע כתוצאה מפרסום מקרים
כאלו ואולי זה יצמצם במעט תופעות של רשעות ואטימות לב כמו המקרה הנ"ל.
אולי כי לא היה לה כסף ?
הגזמת!
הרצחת חולה סרטן וגם חמדת
את הפיצויים שהגיעו לו לאחר
ששילם כל חייו פרמיה??
ובמילים אחרות - בעמי, לשלם
את מה שמגיע ולא את מה שהאלמנה נאלצה לדרוש
במסגרת שניתנה לה, זו צדיקות לשמה, ותני לי לנחש -
לא מדובר פה בכאלה.
אגב, למה אם כך היא תבעה דרך תביעות קטנות?
אין מסגרת אחרת שהיתה אפשרית?