במערכת היחסים שמקיים מטופל (פאציינט) עם קופת-חולים בה הוא או היא חבר/ה הוא מוצא עצמו כלקוח מתמודד עם שני מערכים מקבילים: המערך המקצועי-רפואי והמערך המנהלי. למרות ששני המערכים פועלים תחת קורת-גג של אותו ארגון הפועל לשמירה על בריאות לקוחותיו ורפואתם, שיקוליהם אינם לגמרי תואמים, ולעתים קרובות ישנה התנגשות בין מסקנותיהם והחלטותיהם.  זו התנגשות שבין אבחנות ושיקולים רפואיים לבין מטרות ושיקולים כספיים-תקציביים. לחלל שביניהם עלולים ליפול הלקוחות. הפערים בין שני המערכים הללו נובעים מהבדלים בתחום הידע והכישורים מחד ותחומי האחריות מכוח תפקידיהם מאידך של העוסקים בכל מערך. רופאים המכהנים בתפקידים ניהוליים בקופות-החולים (למשל כגורם מאשר) נמצאים במעמד המורכב ביותר שבו הם נדרשים לאזן בצורה הולמת בין טובת המטופל מבחינה רפואית לבין שיקוליה הארגוניים והכספיים של קופת-החולים.

בחזית המערך הרפואי מול המטופל עומד רופא/ה המשפחה, "שומר-הסף" הבריאותי של המטופל הנמצא איתו בקשר הקרוב ביותר, לעתים לאורך זמן רב. הוא עשוי להיות במעמד המתאים ביותר להיות איש אמונו של המטופל בתוך הקופה. מעמדו של רופא המשפחה מתחזק כאשר בכוחו לעזור למטופל גם להגן על זכויותיו לטיפול רפואי הולם מול המערך המנהלי, כי אין אדם אחר מהרופא מבחינת המטופל שיכול להסביר טוב יותר לגורמים המאשרים מדוע טיפול מסויים במקום מתאים חיוני עבורו. רופא המשפחה אינו משוחרר מהשפעות כלכליות בצורת כללים ומגבלות שדורשת הנהלת קופת-החולים לקיים לגבי תרופות, ייעוץ מומחה, בדיקות וטיפולים שהקופה צפויה לאשר להשתתף במימונם באופן מלא או חלקי (סוג אחר של השפעה מופעל למשל מצד חברות התרופות אבל זהו נושא לדיון אחר). אולם ניתן לצפות שרופא המשפחה יכריע בסופו של דבר על-פי הצורך הרפואי על הפעולות המתאימות ביותר לטובת המטופל. במקרים רבים רופא המשפחה ימליץ על עצם הבדיקה/טיפול ויותיר להנהלת הקופה להחליט על אופן הביצוע (למשל הרופא יפנה לבדיקת אולטראסאונד והנהלת הקופה תקבע היכן מתאים ביותר, מבחינתה בדרך כלל, שהבדיקה תתבצע).  במקרים שבהם המלצת הרופא היא ספציפית יותר (לדוגמא תרופה מסויימת או רופא מקצועי-מומחה מסויים) הנהלת הקופה עשויה לאשר או לדחות את ההפנייה המבוקשת.

מובן שכאן טמון שדה מוקשים אשר עלול להתעורר לפעולה בכל מועד שהוא ולמנוע מהמטופל-לקוח  או לעכב טיפול הנחוץ לו לפי המלצה רפואית-מקצועית (רופא המשפחה או בהמשך מרופא מומחה) בדרך להבראתו. המטופל כלקוח של קופת-החולים צריך לתמרן, ללחוץ ולגשר בין המערך הרפואי והמנהלי בכדי להשיג לעצמו את הטיפול הטוב ביותר בבריאותו, בהסתמך על המלצות רפואיות שקיבל. רפורמות ציבוריות או פנים-ארגוניות עשויות לשפר במידת-מה את המצב אך אין זה עומד לפטור בהכרח את חברי קופות-החולים מלהיות צרכנים אקטיביים, בפרט כשמדובר בבריאותם. הדבר אמור בפרט במצבים בהם מטופלים מבוטחי הקופות נדרשים להציג התחייבות להשתתפות במימון שירותים רפואיים (טופס 17) כאשר הם מופנים למוסדות ציבוריים ופרטיים שהם מחוץ לקופה, נושא כאוב במיוחד שמקשה על מבוטחים רבים. הועדה לפניות הציבור בכנסת דנה בתלונות בנושא זה ביולי 2007; בדיון נכחו מספר פונים מבוטחי קופות-חולים שתארו בפני משתתפי הועדה את תלונותיהם על הסחבת, טלטלה למרפאות מרוחקות ממקום מגוריהם והטירדה שבה נתקלו.¹

השאלה היא כמובן כיצד הלקוחות יכולים להקל על עצמם בתהליך הזה, עבור עצמם או בני משפחתם.  ברור ששיקול הדעת האישי של המטופל מוגבל עקב העדר ידע ויכולת שיפוט אישית מספקת משלו, דבר המצמצם גם את יכולת המיקוח שלו מול הנהלת קופת-החולים (ברמת מרפאה או מטה מחוזי וארצי). לכן התלות של המטופלים בסגל הרפואי היא גבוהה במיוחד, לא רק בקבלת הטיפול מהם גרידא, אלא גם במגעים עם הדרגים המנהליים, לשם הבטחת קבלתו של הטיפול המתאים ביותר, בזמן והמקום המתאימים ביותר.

המקום הראשון להשקיע בו, כפי שנרמז למעלה, הוא במערכת היחסים הנרקמת בין המטופל לרופא/ה המשפחה שלו/ה. תקשורת הדדית טובה, יחס ידידותי, ורמת אמון גבוהה הנבנית בין רופא המשפחה והמטופל הם מאפיינים חשובים ביותר בזכותם רב הסיכוי שהמטופל יוכל לקבל עזרה ותמיכה מהרופא בהשגת ההשגחה והטיפול הרפואי הדרושים לו, במסגרת קופת החולים ובגופים רפואיים מחוץ לקופת-החולים. גישה של שיווק מוכוון-יחסים יכולה להציע כאן הזדמנות לעודד לקוחות-מטופלים להיות מעורבים יותר בהשגחה על בריאותם האישית. הדרך לכך היא על-ידי טיפוח ברית טיפולית-רפואית בין רופא המשפחה והמטופל שבה הם מקבלים החלטות בהידברות משותפת ביניהם לקראת המטרה של שיפור בריאות הלקוח-מטופל בטווח הארוך. אולם בפועל הקשר אינו עובד בצורה רציפה ושוטפת כזו, למשל משום שמטופלים מגיעים מעת לעת לרופא כאשר בכל פעם הם סובלים מבעיה מסויימת והם רוצים טיפול מיידי במה שמפריע להם, והרופאים לעתים שמחים מדי בעצמם להענות לדרישה המיידית של המטופל, "לשמח את המטופל" ולסיים את הביקור.² הרופא כמו גם המטופל צריכים לחתור להמשכיות הקשר.

מצד אחד, אין כל טעם להישאר עם רופא מטפל שלמעשה אינו מטפל ואינו קשוב למטופליו - עדיף במקרה כזה לנצל את האפשרות להחליף רופא משפחה מדי רבעון, מהלך בדרך כלל פשוט למדי ואין להיכנע להרגל או תחושת "אין ברירה". החלפת רופא בזמן יכולה לחסוך בעיות חמורות יותר בעתיד. לעתים חלק מהבעיות בקבלת שירותים מהקופה נובע מיחס פסיבי של הרופא המטפל, ולכן אין  צורך דווקא להחליף את קופת-החולים אלא רק את רופא המשפחה. מצד שני, אם הטיפול והיחס מרופא המשפחה הוא לשביעות רצונכם ואתם מרגישים בטוחים ונוחים איתו/ה, אזי רצוי להשתדל ולשמר את הקשר איתו כרופא המטפל לאורך זמן. לקשר המתמשך יש שני מרכיבים חשובים: יצירת דיאלוג פורה יותר באווירה נוחה והיכרות טובה יותר של הרופא עם ההסטוריה הרפואית של מטופליו. בתנאים כאלו צפויה לגבור הסבירות שהרופא ישתדל יותר וגם יעזור בפועל למטופליו להגיע לשירותים הרפואיים הנחוצים להם.  

מטופלים נסמכים על חוות הדעת הרפואיות שהם מקבלים, ואיכות חוות-הדעת הללו ונוסח ההמלצות שבהן הן המפתח להשגת האישורים הדרושים. זהו נושא שכדאי לעמוד עליו ולוודא במידת האפשר  שההמלצות מנוסחות בצורה ברורה ומנומקת. במידה והתהליך מתעכב או נתקל בסירוב לעתים ייתכן שעדיף לחזור ולבקש עזרה מהרופא המפנה מאשר להתעמת עם הדרג המינהלי - לרופא יש סיכוי טוב יותר לשכנע את הדרג המנהלי אם רק ייאות לכך מאשר למטופל.  

אף אחד אינו מצפה ממטופלים-לקוחות לרכוש את הידע הנדרש ברפואה בכדי להעריך את מידת חיוניתן של בדיקות וטיפולים או משמעות התוצאות שלהם. במקרים רבים רכישת ידע מורכב עתיר-ידע בצורה עצמאית אבל למעשה רק מעל פני השטח, בלי הבסיס והכלים המתאימים להבין ולהשתמש בידע הזה, עלולה להזיק יותר מאשר להועיל. ובכל זאת ישנו מידע שלקוחות קופות-חולים יכולים לאסוף ולגבש לכדי ידע צרכני-רפואי שיכול להעניק יותר כוח ומרחב התדיינות להשיג את האישורים לטיפולים שהומלצו עבורם על-ידי רופא המשפחה או רופא מקצועי-מומחה. הלקוחות-מטופלים יכולים לקרוא חומר רקע על בעיה רפואית ולו רק בכדי לדעת מה לשאול את הרופא או להבין הסברים שלו טוב יותר. בהידברות כזו ניתן להגיע להחלטה שהמטופל מרגיש שלם איתה ושהוא שותף לה. ניתן לחפש ולברר על מרפאות ומוסדות רפואיים (כמו בתי-חולים) שבהם ניתן טיפול נדרש ושהם נחשבים מתמחים ובעלי מוניטין טוב יותר בתחום. מומלץ בעיקר להתייעץ בנושאים אלו גם עם בני-משפחה וחברים קרובים, במידה והם יכולים לשתף בהתנסות אישית ולהמליץ על מקום מתאים. עם המידע הזה ניתן לחזור לקופת-החולים בכדי לנהל את הליך בקשת האישור להפנייה, כלומר טופס 17 להתחייבות השתתפות במימון מעמדה חזקה יותר.

בסקר שנערך על-ידי "מכון שריד" במרץ השנה (עבור העיתון 'גלובס')³ נמצא כי 90% ממבוטחי קופות-החולים מביעים שביעות רצון גבוהה! מקופת-החולים בה הם מבוטחים ומטופלים (מכבי 94%, הכללית 85.6%). במקביל, רק 18% העידו כי הם שקלו לעבור לקופת-חולים אחרת, ובסופו של דבר נאמד שעור העוברים בפועל על אחוז אחד לערך. לדברי פרופ' אליק אבירם, המנהל המדעי של המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, לאנשים לרוב אין סיבה ממשית לעזוב, וכאשר הם כבר שוקלים מהלך כזה מתעוררת בעיה של חוסר ידע. פרופ' אבירם מציין כי סיבות מעבר הן בדרך כלל אדמיניסטרטיביות, ולאו דווקא בשל אי-שביעות רצון אלא עקב שינוי מצב אישי (נישואין, שינוי כתובת). ולהערכתו, "אצל אלה שכבר לא מרוצים, זה נובע לרוב מנדנודים בירוקרטיים ולא מהשירותים הרפואיים: הפקיד עצבן אותי, חיכיתי בתור. יותר תנאי השירות ופחות הרפואה עצמה". חוסר הידע שעשוי למנוע מעבר בפועל נוגע לזכויות המבוטח במעבר: אנשים סבורים שהם יאבדו זכויות שצברו ולא כך, לפחות לא בזכויות לסל הבריאות. עשוי להיות עיכוב (תקופת אכשרה) בחידוש הזכות לשירותים רפואיים משלימים עבורם הלקוחות משלמים כביטוח בריאותי נוסף ("מגן" במכבי, "משלים" בכללית). יש לוודא גם לגבי תנאי העברת מידע רפואי מהתיק האישי בין קופות-החולים, ובכל מקרה מומלץ לכל אחד לשמור לעצמו עותק (לעתים אף מקור) של כל תעוד של תוצאות בדיקות, סיכומי מחלה או טיפולים וכדומה שהוא מקבל.

עדיין איני מסיק מכאן שיש לעודד את הצרכנים המבוטחים בקופות-חולים לעבור בצורה חופשית יותר. ראשית, כדאי לברר ולוודא לעצמכם מהו שורש הבעיות בהן אתם נתקלים - האם הבעיה היא במרפאה מסויימת של הקופה שניתן להחליפה? האם איתרע מזלכם עם רופא המשפחה שאינו מתייחס כראוי לתלונותיכם או אינו פועל נכון לאישור התרופות והטיפולים הדרושים לכם ועדיף להחליפו? לאחר שעברתם שלב זה והנכם עדיין משוכנעים שהבעיה רחבה ושורשית יותר, והתאמות כאלו ואחרות לא יעזרו, בררו זכויותיכם, בדקו תנאים מחדש עם הקופה הנוכחית והמועמדת וקבלו החלטה אם לעבור לקופה האחרת - מובטח לנו שהמעבר פחות מסובך ופוגע ממה שאנו חושבים.

ד"ר רון ונטורה (PhD)

תחומי התמחות עיקריים: התנהגות צרכנים/לקוחות, קבלת החלטות ועיבוד מידע, שיווק צרכנים, שיווק מוכוון-יחסים

1. הודעה לעיתונות מטעם ועדת פניות הציבור בכנסת, 10 ביולי 2007 (נשלף 9 ביולי 2009):

http://www.knesset.gov.il/spokesman/heb/Result.asp?HodID=7487

2. מאמר בנושא יחסי רופא-מטופל מנקודת ראות שיווקית

Herbert Jack Rotfeld, 2003, Misplaced Marketing: "It hurts! Fix it!" The Patients' Lament and Unhealthy Medical Care Marketing, Journal of Consumer Marketing, Vol. 20 (1), pp. 7-9  

3. מאמר ב'גלובס' על סקר בנושא שביעות רצון מקופות-חולים, סיבות למעבר או הישארות, 31 במרץ 2009 (נשלף 13 ביולי 2009)

http://www.globes.co.il/news/article.aspx?did=1000438850&fid=821