הרופא בסיימו את חוק לימודי הרפואה,יעשה הכל כדי לרפא ולעזור לחולה שלפניו על מנת

להבריא ולחזור לאיתנו ולחייו הרגילים. אולם מה קורה כאשר החולה ממאן למלא אחר הוראותיו של הרופא

ולמעשה מכשיל את  נסיונו של הרופא לרפאו . האים מותר לרופא לפטר את החולה ולהודיע לו כי יחפש לעצמו  רופא אחר. לאחרונה עלה מקרה כזה עם מטופלת אצל רופא שיניים אשר ללא מילאה את הנחיות הרופא ולמעשה שמה ללעג את הנחיותיו.

האים לרופא מעצם עיסוקו יש זכות לפטר חולה  אשר לא ממלא אחר הוראותיו הרפואיות? 

צטט: אבי יריב 2009-08-25 21:07:53

על מחויבות הרופא וחובת המטופל

הרופא בסיימו את חוק לימודי הרפואה,יעשה הכל כדי לרפא ולעזור לחולה שלפניו על מנת

להבריא ולחזור לאיתנו ולחייו הרגילים. אולם מה קורה כאשר החולה ממאן למלא אחר הוראותיו של הרופא

ולמעשה מכשיל את  נסיונו של הרופא לרפאו . האים מותר לרופא לפטר את החולה ולהודיע לו כי יחפש לעצמו  רופא אחר. לאחרונה עלה מקרה כזה עם מטופלת אצל רופא שיניים אשר ללא מילאה את הנחיות הרופא ולמעשה שמה ללעג את הנחיותיו.

האים לרופא מעצם עיסוקו יש זכות לפטר חולה  אשר לא ממלא אחר הוראותיו הרפואיות? 

 

העלית נושא מעניין ומורכב. יצא לי להיתקל במקרים כאלה גם אצל מטופלים שלי (בודדים) וגם כאשר ניהלתי מרפאה באחת מרשתות הבריאות הציבורית והייתי אחראית על עבודת כל הצוות.

למיטב ידיעתי והבנתי, רופא אינו רשאי שלא להגיש טיפול. זה נוגד את שבועת הרופא וכל הערכים עליהם מתבסס מקצוע הרפואה. כמובן שאני מתייחסת למקרים דחופים, סבל מכאב, עזרה ראשונה וכו'.

כאשר מדובר בביצוע תכנית טיפול מורכבת והמטופל אינו משתף פעולה עם הרופא ואף גורם להכשלה שלה - לרופא יש זכות מלאה להפסיק את הטיפול, לאחר שהסביר היטב למטופל כי הוא מסיר אחריות מהטיפול, אינו יכול לבצע את הטיפול בצורה מיטבית ולכן אינו מעוניין להמשיך ולטפל בו. חייב להיות תיעוד מפורט בתיק המתרפא של הטיפולים שבוצעו, התנהגות המטופל ושיתוף הפעולה שלו, ההסברים שניתנו למטופל וכו'.

לד"ר מיכל,מדברייך אני למד שכיום הקשר בין הרופאים לחולים  דומא לקשר בין לקוח לעורך דין

לקוח לרואה חשבון ועוד...

 

כלומר יתכנו מצבים שהלקוח(המטופל) אינו מרוצה ואז מחליף עורך דין או רואה חשבון,ויתכנו מצבים שעורך הדין או רו"ח לא מרוצה מהלקוח(המטופל) ומודיע לו שהוא מפסיק לטפלל ליצג אותו..

 

האמת,זה נראה הגיוני אבל לתומי חשבתי שבקשר בין רופאים לחולים זה אמור להיות שונה,להבנתי בגלל  שבועת הרופא על הרופא לטפל בכל מקרה ויהיא מה בכל אדם (לקוח,חולה) זה הכלל אבל כנראה שיש גםם יוצא מן הכלל...

 

 

צטט: זיו הנדסה רפואית וטכ 2009-08-26 06:23:57

לד"ר מיכל,מדברייך אני למד שכיום הקשר בין הרופאים לחולים  דומא לקשר בין לקוח לעורך דין

לקוח לרואה חשבון ועוד...

 

כלומר יתכנו מצבים שהלקוח(המטופל) אינו מרוצה ואז מחליף עורך דין או רואה חשבון,ויתכנו מצבים שעורך הדין או רו"ח לא מרוצה מהלקוח(המטופל) ומודיע לו שהוא מפסיק לטפלל ליצג אותו..

 

האמת,זה נראה הגיוני אבל לתומי חשבתי שבקשר בין רופאים לחולים זה אמור להיות שונה,להבנתי בגלל  שבועת הרופא על הרופא לטפל בכל מקרה ויהיא מה בכל אדם (לקוח,חולה) זה הכלל אבל כנראה שיש גםם יוצא מן הכלל...

 

 

יש דמיון ויש שוני ממקצועות אחרים.

כמו שכתבתי, בכל מצב דחוף, מסכן חיים, של סבל וכאב - הרופא חייב לתת טיפול ללא הבדל דת, מין, גזע, השקפות פולייטות וכו'. גם למחבלים נותנים טיפול רפואי.

כאשר מדובר בתכנית טיפול אלקטיבית, דהיינו המטופל בוחר לבוא ולטפל אצל הרופא ולבצע טיפולים מסויימים, ולאחר מכן משבש את התנהלות הטיפול, הרופא זכאי ויכול להפסיק הטיפול. בעיני זה נכון מאד. יתכן גם מצב שנוצרת כימיה לא טובה בין הרופא למטופל, או מצב שהמטופל מערער על ההמלצות הרפואיות שניתנו לו - בכל מצב כזה טוב לשני הצדדים להיפרד. 

 

 אתחיל בתודתי על  נגיעה בתחום חשוב,  עמדתי  המקצועית  מובעת כאן כמדריכת מטופלים ומטפלים באחת.

יש לציין  שעל פניו ניכר כי הרופא, כמטפל, נפסד כך הבינותי מדברייך. אך יש מקום להאיר נקודה חשובה .... כי המחוקק קבע, כי..... היו תקדמים משפטיים אין סוף.

 

הרציונל העומד בעיניי המחוקק, להבנתי , אומר כי מראש היחסים הם אסימטריים בין כל מטפל ומטופל ולמען לא תגרם גניבת דעת  מצד המטפל יש לנקוט מספר צעדים ועל מנת שלא תהא רשלנות מקצועית יש לבצע כך צעדים, יוצא מכך ספר הליכות שלם .

.

מדוע ? מדוע זקוק המטופל למגילת זכויות המטופל , זכויות המעוגנות מעצם היותו אדםחופשי ? זו כמובן שאלה רטורית הבאה להאיר את הפרדוקס. את הצד הנפסד, בעיניי באמת והוא הוא אותו לקוח האמון על ניהול חייו ובריאותו.

 

  אכן לצערי חלק מן המטפלים והרופאים מקצרים הליך טיפולי ואינם מייחסים חשיבות לחוזה הבלתי כתוב בין  מטפל למטופל. יש כזה.  הוא מדבר גם על סיום קשר טיפולי ויש להתחיל עימו כל קשר טיפולי.

 

שוב תודה על דיון.

ישנם אספקטים שונים בדבר.

מימי היפוקרטס (ואף אחד אף פעם לא ביטל את זה!) רופא חייב לעשות את הכל על מנת לעזור למטופל תוך כדי שמירה על האינטרסים של המטופל ותוך כדי שמירת סודיות מוחלטת לגבי כל המידע שיתגלה בעקבות יחסיהם רופא-מטופל גם לאחר מות החולה.

מטופלים הם אנשים רגילים, זה לא איזה זן מיוחד של אנשים. זה כולנו. אז יש כל מיני טיפוסים, גם כאלה שהיינו מעדיפים לא להיפגש. גם סתם מעצבנים (למשל את אלה שבאים אחרי אינטראקציה עם האינטרנט ובטוחים שיודעים כבר הכל, כך שנרא לפעמים שהם ביקרו בקליניקה רק כדי להביע כבוד לרופא...)  וגם את אלה, שמקשיבים (או שלא מקשיבים) להוראות ועושים את ההפך הגמור. מה לעשות? אנחנו פשוט לא צריכים לקחת אחריות על המטופלים שלנו: רופא רושם מרשם ולאחריותו זה אמור להיות מרשם נכון, אבל כל מה שקורה מרגע שחולה יוצא מהחדר -  לאחריותו של חולה בלבד.

אני אישית מחזיקה בדעה, ששום דבר לא קורה סתם/מקרי וכד'. "מקרה" - זה אותיות "רק מ-ה'", במילים אחרות, אם הקב"ה של אלי מטופל מסוים, פירוש הדבר שהוא היה אמור להגיע אלי דוקא ועלי לעשות את הכל על מנת לעזור לו. זה הכל.

אני רואה את הבעיה דוקא בעניין שמירת הסודיות. כידוע יש היום מקרים, בהם מחייבים את הרופא לדווח על מטופליו. ואם הבנתי נכון, מתכוונים להרחיב  רשימת המיקרים הנ"ל . כאן אני רואה סתירה בין חובת הרופא לשמור על סודיות - בחייו ובמותו של חולה!- לבין דרישות דיווח, ולא חשוב בכלל, האם מטרות צודקות או לא, כי מדובר בשאלה עיקרונית.

 

"פיטורי מטופל" הוא פתרון קיצוני לבעיית אמון בין רופא ומטופל. עדיף כמובן לפתור את בעיית האמון ע"י שיחה כנה ונסיון להגיע לשורש העניין. לשם כך דרושה מוטיבציה משני הצדדים וכן, אוירה נעימה ופתיחות. לא תמיד מצליחים. גם אז, עדיף שהרופא יהיה "המפוטר" - או שהרופא יציע מטפל חלופי. מטופלים המשבשים במכוון את הטיפול הם נדירים אך קיימים. כך - למשל - בתסמונת מינכהאוזן, היוצרת אתגר מיוחד למטפל (ולעיתים, כפי שעלה בחדשות לאחרונה - אתגר למערכת הבריאות כולה). שילוב של סובלנות עם הצבת גבולות ברורים, תיעוד ושיתוף אנשי מקצוע מתאימים יכול לעזור במקרים כאלו.

צטט: איירין 21 2009-08-26 15:05:53

 "

מדוע ? מדוע זקוק המטופל למגילת זכויות המטופל , זכויות המעוגנות מעצם היותו אדםחופשי ? זו כמובן שאלה רטורית הבאה להאיר את הפרדוקס. את הצד הנפסד, בעיניי באמת והוא הוא אותו לקוח האמון על ניהול חייו ובריאותו.

 

  אכן לצערי חלק מן המטפלים והרופאים מקצרים הליך טיפולי ואינם מייחסים חשיבות לחוזה הבלתי כתוב בין  מטפל למטופל. יש כזה.  הוא מדבר גם על סיום קשר טיפולי ויש להתחיל עימו כל קשר טיפולי. "

 

 

אני מסכים עם רוח דברייך,

אכן מדובר בחוזה בלתי כתוב בין המטפל למטופל- חוזה שעל פיו המטפל אמון לנסות כמיטב יכולתו לטפל במטופל ולהקנות לו הרגלים בריאים, ועל המטופל- לנסות ולהפנים (לפחות חלק) מהמלצות הרופא, וזאת- תוך שמירה על כבוד הדדי וכו'.

לצערי- בשטח הדברים אינם כה פשוטים וקלים. ישנם מטופלים מכל הסוגים , גם כאלה שאין להם כל כוונה להקשיב לרופא ולהמלצותיו אלא באים לבקש את מה שלדעתם הוא הדבר הנכון (למשל מתן אנטיביוטיקה לילד גם אם אין לכך שום צורך, רק " כי בפעם הקודמת זה עבד").

צריך לזכור כי למרות "שלמטופל יש זכויות"- גם למטפל יש זכויות והן כוללות את הזכות לא להיות נתון לאיומים, קללות ואלימות.

 

מסכים גם עם דבריה של ד"ר מיכל תומר מילה במילה :)

מכובדי. עצתי לכולנו לחדול מעיסוק בשבועות. שבועת הרופא או מוסר עורך הדין (ולהיפך).  אבד עליהן הקלח והן הפכו לסיסמאות חסרות תוכן. יש כללי הגינות, ואתיקה, ואלה לעיתים אוניברסליים ולעיתים נמצאים רק באגדות.

פםרופ' תדיר

 

אני סבור שיש לשנות את השאלה הבסיסית שעל הפרק בדיון זה, כך שתתאים לרוחו של חוק זכויות החולה.

על פי חוק הנ"ל אסור למטפל לבצע הליך טיפולי כלשהו אם לא קיבל "הסכמה מדעת" מצד המטופל. כלומר, לפי הבנתי, אם המטופל אינו מסכים שיתבצע בו טיפול או המשך טיפול, אין לרופא המטפל כל זכות להתחיל או להמשיך בטיפול (מלבד ממקרי חירום שבהם דן החוק ודינם שונה). וכבר פרטתי בדיון אחר את הסעיפים הרלוונטים לעניין ההסכמה מדעת.

 

לכן, במקום לשאול בדיון זה, אם הרופא רשאי להפסיק טיפול במקרים מסוימים, יש לדעתי לשאול באלו מקרים הרופא אינו רשאי מבחינה חוקית להמשיך את הטיפול גם אם מאוד ירצה. כל זאת, מפני שהמטופל משדר בהתנהגותו הנגטיביסטית שבעצם אינו מעוניין בטיפול (על הסכמה ב'דרך של התנהגות' ראה בסעיף 14 א' בחוק  לעיל).

צטט: אבי יריב 2009-08-27 00:33:11

על מחויבות הרופא וחובת המטופל

הרופא בסיימו את חוק לימודי הרפואה,יעשה הכל כדי לרפא ולעזור לחולה שלפניו על מנת

להבריא ולחזור לאיתנו ולחייו הרגילים. אולם מה קורה כאשר החולה ממאן למלא אחר הוראותיו של הרופא

ולמעשה מכשיל את  נסיונו של הרופא לרפאו . האים מותר לרופא לפטר את החולה ולהודיע לו כי יחפש לעצמו  רופא אחר. לאחרונה עלה מקרה כזה עם מטופלת אצל רופא שיניים אשר ללא מילאה את הנחיות הרופא ולמעשה שמה ללעג את הנחיותיו.

האים לרופא מעצם עיסוקו יש זכות לפטר חולה  אשר לא ממלא אחר הוראותיו הרפואיות? 

 

 רופא לא חייב לטפל בחולה. אני נתקל בזה כל יום, בארה"ב זה נקרא: Discharge. זהו המקום והזמן בו רופא קובע שאינו מעוניין לטפל בחולה מסויים בגלל סיבות שונות וזכותו של הרופא לסרב לטפל. לא יודע איזו שבועה בוגרי בית ספר לרפואה נשבעים, אבל לא נראה לי שבימים של עסקים קודם, רפואה שלמה אח"כ השבועה משמשת משהו יותר מסימליות.

 

רופאים מסרבים לטפל בחולים ממספר סיבות. השבוע ראיתי רופא שעשה Discharge לחולה שלא מילא אחר הוראות ההכנה לקולונוסקופיה פעמיים. בזבז את זמנו של הרופא, עלה לרופא ולמרכז הרפואי אלפי דולרים ולא עבר את הטיפול משום שלא היה מוכן כמו שהיה צריך. הרופא המטפל כתב מכתב לרופא המשפחתי של החולה בו הוא מחזיר את התיק הרפואי ולא מעוניין לתת לחולה טיפול. בתחילה זה נראה לי מוזר, אבל דיי מבין את החלטת הרופא.

 

אני לא מאמין שיש רופא שמפטר חולה כי בא לו. אני בטוח שיש סיבה מספיק טובה כדי שהרופא יוותר על הכנסה ולא ירצה להתעסק עם חולה מסויים. אני גם חושב שכשזה קורה, זה אחרי יותר מפגישה אחת... אולי לא, מי יודע.

 

 

שלום לכולם, ותודה על הדיון.

ראשית, מן הראוי להבחין בהקשר הנדון בין רופא פרטי, כדוגמת רופא השיניים שסיפורו הניע את הדיון - ואשר זכאי להגן על אינטרסים נוספים אישיים שלו (בין היתר אינטרסים כלכליים, כמו העולה מהדוגמא האמריקאית של DEVEK), לרופא הפועל במסגרת ציבורית, ממומן על ידי הציבור בכללותו, וחובותיו לציבור זה רחבות יותר.

מעבר לכך, צודקת ד"ר תומר, המבחינה בין מצב חירום למצב שגרה. הבחנה זו גם מצויינת ספציפית בחוק זכויות החולה (ס' 3). מצב חירום אינו משאיר פתח לשקילת שיקולים אחרים, מעבר לשיקול טובתו של המטופל.

השאלה הקשה נוגעת למצב שגרה. וכאן נכונה הנחת המוצא של חלק מהמגיבים לפני - אי שיתוף פעולה (compliance) של מטופל צריך להדליק קודם כל נורה אדומה אצל המטפל עצמו, שכן הוא נובע לרוב מקצר בתקשורת. לעיתים קרובות נובע אי שיתוף הפעולה מאי הבנת חשיבות הפעולה והשלכות ההתנהגות. במקרים אחרים הוא נובע מאי קיום תנאים סביבתיים המאפשרים קומפליינס זה (ומוגבר על רקע בושתו של המטופל להודות בבעיה), ואז מן הראוי שהמטפל יזהה מיכשול זה וינסה להסירו.

במקרים מעטים בלבד נובע אי שיתוף הפעולה מחוסר איכפתיות או הזנחה מכוונת. במקרים אלו רשאי המטפל לסיים את התקשרותו עם מטופל (לאחר שהתריע על שיעשה כן).

דומה הדבר למצב של מטופל המבקש ממטפלו לבצע בו טיפול, שאינו עומד בקנה אחד עם יושרתו המקצועית של המטפל (כמו דוגמת האנטיביוטיקה שניתנה, ודוגמה קלאסית בספרות - ביצוע הפלה, או ניתוק ממכשירים). גם במקרה זה רשאי מטפל לסרב לבצע בעצמו את הטיפול המבוקש. במקרה של אי שיתוף פעולה כאילו מבקש המטופל ממטפלו לתת לו טיפול לקוי - וגם כאן רשאי המטפל לסרב.

אין בהקשר זה השלכה לנושא ההסכמה מדעת - הסכמתו של המטופל אינה מכשירה כל טיפול, ואינה מחייבת מטפל לתיתו. כך גם אין לראות באי שיתוף פעולה עם הטיפול הטוב, משום אי הסכמה לקבל טיפול בכלל. 

 

מאיה

 

צטט: מאיה פלד-רז 2009-08-27 18:03:50

שלום לכולם, ותודה על הדיון.

ראשית, מן הראוי להבחין בהקשר הנדון בין רופא פרטי, כדוגמת רופא השיניים שסיפורו הניע את הדיון - ואשר זכאי להגן על אינטרסים נוספים אישיים שלו (בין היתר אינטרסים כלכליים, כמו העולה מהדוגמא האמריקאית של DEVEK), לרופא הפועל במסגרת ציבורית, ממומן על ידי הציבור בכללותו, וחובותיו לציבור זה רחבות יותר.

מעבר לכך, צודקת ד"ר תומר, המבחינה בין מצב חירום למצב שגרה. הבחנה זו גם מצויינת ספציפית בחוק זכויות החולה (ס' 3). מצב חירום אינו משאיר פתח לשקילת שיקולים אחרים, מעבר לשיקול טובתו של המטופל.

השאלה הקשה נוגעת למצב שגרה. וכאן נכונה הנחת המוצא של חלק מהמגיבים לפני - אי שיתוף פעולה (compliance) של מטופל צריך להדליק קודם כל נורה אדומה אצל המטפל עצמו, שכן הוא נובע לרוב מקצר בתקשורת. לעיתים קרובות נובע אי שיתוף הפעולה מאי הבנת חשיבות הפעולה והשלכות ההתנהגות. במקרים אחרים הוא נובע מאי קיום תנאים סביבתיים המאפשרים קומפליינס זה (ומוגבר על רקע בושתו של המטופל להודות בבעיה), ואז מן הראוי שהמטפל יזהה מיכשול זה וינסה להסירו.

במקרים מעטים בלבד נובע אי שיתוף הפעולה מחוסר איכפתיות או הזנחה מכוונת. במקרים אלו רשאי המטפל לסיים את התקשרותו עם מטופל (לאחר שהתריע על שיעשה כן).

דומה הדבר למצב של מטופל המבקש ממטפלו לבצע בו טיפול, שאינו עומד בקנה אחד עם יושרתו המקצועית של המטפל (כמו דוגמת האנטיביוטיקה שניתנה, ודוגמה קלאסית בספרות - ביצוע הפלה, או ניתוק ממכשירים). גם במקרה זה רשאי מטפל לסרב לבצע בעצמו את הטיפול המבוקש. במקרה של אי שיתוף פעולה כאילו מבקש המטופל ממטפלו לתת לו טיפול לקוי - וגם כאן רשאי המטפל לסרב.

אין בהקשר זה השלכה לנושא ההסכמה מדעת - הסכמתו של המטופל אינה מכשירה כל טיפול, ואינה מחייבת מטפל לתיתו. כך גם אין לראות באי שיתוף פעולה עם הטיפול הטוב, משום אי הסכמה לקבל טיפול בכלל. 

 

מאיה

 

לפי הבנתי, מטופל שאינו משתף פעולה עם הטיפול, מבחינה פסיכולוגית (במודע או שלא במודע) בעצם משדר שאינו מרוצה מהטיפול, וגם שאינו מעוניין בטיפול, לפחות כפי שהוא מתקיים באותה נקודת זמן.

 

חיזוק לדעה זו קיים לדעתי בסעיף 14 לחוק זכויות החולה, אשר מאפשר "הסכמה מדעת" בדרך של התנהגות, ותו לא. ואני שואל אותך מאיה: אם החוק מכיר במפורש באפשרותו של המטופל להביע הסכמה מדעת בדרך של התנהגות, מדוע לא קבילה אי הסכמתו מדעת לטיפול בדרך של התנהגות?