פורסם ב: 2009-09-08 08:20:38  - שלח הודעה
- אוף ליין
- אוף ליין
|
אז הנה, עוד כוס קפה, ועכשיו אני כותב בוורד, ונראה מה יצא. ואגב, אני סתם מתחמק מלכתוב את מה שאני באמת צריך לכתוב עכשיו. אני צריך לסיים פרק לספר מדעי תוך כמה ימים ואתמול קצת נתקעתי... לקח לי חצי יום לכתוב עמוד ועוד חצי יום למחוק אותו, פרודוקטיביות סופית = 0. כתיבה לדיון כאן זה בכל אופן יותר קל J. טוב, אז לענינינו. בגדול, הכתבה תוקפת שני דברים שאולי אינם קשורים זה בזה, את שיטת האבחון הפסיכיאטרית עפ"י DSM ואת הפסיכיאטריה הביולוגית. אנסה להתייחס בקצרה לשני הנושאים רק לפני שאני מתחיל אני רוצה להבהיר (1) אני לא פסיכיאטר ולא קלינאי בשום תחום אחר, אני מדען שעוסק במחקר הבסיס הביולוגי של מחלות נפש. (2) אין לי, לא היה לי (וכנראה גם לא יהיה לי) שום קשר אישי למערכת ולוועדות של DSM. (3) אין לי שום קשר כלכלי לחברות תרופות. יש לי ידידים שעובדים במחקר בחברות התרופות הגדולות בעולם ולמרות ששיטות העבודה שם שונות קצת מהשיטות בעולם האקדמי (יותר ממוקדות במה יביא לפיתוח מהיר) אני מכבד ומעריך את עבודתם. אז לגבי מערכת האבחון בפסיכיאטריה. ה DSM או בשמו המלא diagnostic and statistical manual, הוא לא התנ"ך של הפסיכיאטריה כפי שמציין המאמר. זו מערכת המבוססת על סטטיסטיקה של האוכלוסייה ומסייעת לפסיכיאטר בקביעת אבחנות (דגש על מסייעת, אף פסיכיאטר סביר לא מתייחס ל DSM כאל תורה מסיני). זה בדומה לטסטים של פסיכולוגים או בדומה לבחינה פסיכומטרית בכניסה לאוניברסיטה. אין טענה שהבחינה הפסיכומטרית קובעת כמה אני או מישהו אחר חכמים... הטענה היחידה היא שסטטיסטית, ציון כזה או אחר יכולים לנבא חלקית את הצלחתו של סטודנט בתחום לימודים שהוא מעוניין בו ולכן, בשילוב עם דברים נוספים, כמו ציונים קודמים, כמו ראיון בחוגים מסיימים, הפסיכומטרי הוא כלי אבחוני ומיוני. אותו דבר ה DSM. יש "תנ"כים" אחרים, גם בפסיכיאטריה וגם בתחומים אחרים ברפואה (אבל כמובן שברגע שיש יותר מ"תנ"ך" אחד אז המילים שבהן מפסיקות להיות קדושות).ה DSM משתנה לאורך השנים וטוב שכך. הוא משתנה מהרבה מאד סיבות (כולל אולי סיבות שמושפעות מכסף) אבל קודם כל ה DSM משתנה כי אנחנו חוקרים את המחלות מכיוונים רבים ומגלים דברים חדשים שמתבטאים בין השאר בשינויים בקריטריונים של אבחון, בהפחתה או הוספה של הפרעות וכו' וכו'. כמו כן, היות שה DSM הוא במהותו סטטיסטיקה של מה היא הפרעה, הרי שהוא מושפע גם מהחברה. למשל, הומוסקסואליות הוגדרה כהפרעה בגרסאות קדומות של ה DSM והוצאה משם כשהחברה החליטה שהומוסקסואליות מקובלת כחלק מהמגוון האנושי הנורמלי. חלק לא קטן מההפרעות ה"חדשות" אינן באמת חדשות אלא פירוט מדוייק יותר של הפרעות קודמות (כאילו "שוברים" את ההפרעה למספר חלקים, זה לא מגדיל את כמות האנשים הנופלים תחת ההגדרה הכללית, רק מחלק אותם לתת קבוצות). למשל, בעבר הכילה הגדרת ה"אוטיזם" אנשים מטווח מאד רחב של הפרעות בתחום החברתי ובתחום התקשורת. מאוחר יותר הופרדה הגדרת ה"אוטיזם" למה שמקובל היות כטווח תסמונת אספרגר. למה זה טוב? כי בעבר, כשהיו אומרים שמישהו הוא אוטיסט, המשמעות הייתה שיש כאן מוגבלות קשה שאינה ניתנת לשיקום משמעותי, כשמפרידים ומתייחסים לווריאציות של אספרגר, המשמעות היא שחלק מהלוקים בתיסמונת אכן יש להם קשיים אך יש טעם רב כמטפלים וכחברה להשקיע בטיפול בהם כי הסיכוי להצלחה, ולחיים מלאים אצל הלוקים בהפרעה הוא גבוה. סיבה נוספת ל"שבירה" של הגדרות לחלקים היא כשמסתבר שתחת גג אחד היו מספר סינדרומים שבעצם מגיבים לטיפולים שונים. למשל, החלוקה של מספר הפרעות חרדה לתת קבוצות נובעת מכך שלאורך השנים הסתבר שיש הפרעות שעדיף לטפל בהן בצורה מסויימת אך שטיפול זה אינו יעיל (ויש טיפול אחר יעיל יותר) בוריאציות אחרות של ההפרעה.טוב, אבל אנחנו לא תמימים, ברור שיש השפעות חיצוניות על ה DSM אבל זה לא שונה במהות בפסיכיאטריה מאשר בתחומים אחרים ברפואה (וגם לא ברפואה). למשל, לפני זמן מה החליטו רשויות הבריאות במספר מקומות בעולם (נדמה לי שגם בישראל) להוריד את רמת הכולסטרול הממומלצת בדם. ז"א כולסטרול גבוה מוגדר עכשיו נמוך יותר ממה שהיה מוגדר קודם. אז כמובן שהשינוי נבע בין השאר ממחקרים כאלו ואחרים שהראו שרמת כולסטרול זו או אחרת בדם מהווה גורם סיכון למחלות לב ולשבץ (סליחה, לא זוכר בע"פ מה היו הרמות המומלצות קודם ועכשיו ואין לי חשק לבדוק עכשיו). אבל נו, הרי ברור שגם כאן יש לחצים חיצוניים ויש כסף מעורב, המון כסף. ברגע ששונו ההמלצות, מליוני בני אדם (אני מניח שהרבה עשרות מליונים) שקודם נחשבו לבעלי רמת כולסטרול תקינה, נחשבים עכשיו לבעלי רמת כולסטרול מסוכנת וצריכים לקבל תרופות להורדת כולסטרול, והנה, החברות שמייצרות תרופות אלו הרוויחו ביליוני דולרים (או כל מטבע אחר) ברגע אחד.טוב, הבעייה הנוספת שעומדת בפני האבחון הפסיכיאטרי היא שאין למחלות הפסיכיאטריות סמנים ביולוגיים מדידים. כולסטרול אפשר למדוד בדם אבל אין מדדים ביולוגיים פשוטים לאף אחת מהמחלות הפסיכיאטריות. אין בדיקת דם לדיכאון או הדמייה מגנטית לסכיזופרניה. עובדים על זה, אני מאמין שבסופו של עניין נמצא דרכים לאבחון אוביקטיבי לחלוטין המבוסס על בדיקות ביולוגיות, אבל בינתיים אין וייקח עוד שנים עד שיהיה. אז האבחון מסתמך על ההתנהגות של המטופל ועל הדברים שהוא מביא. יותר מסובך מאשר בדיקת דם אבל זה לא אומר שאין אפשרות לאבחן. לגבי העלייה של הפסיכיאטריה הביולוגית. טוב, זה הרבה יותר פשוט להסביר כי לאורך השנים הצטבר יותר ויותר ידע המצביע על הבסיס הביולוגי של מחלות הנפש המרכזיות. היות שפסיכיאטריה היא חלק מהעולם שבו התאוריות משתנות בהתאם לנתונים (להבדיל מאמונה שבה כופפים את הנתונים לאמונה), הרי שככל שיש יותר מידע ביולוגי כך גם הפסיכיאטריה זזה לכיוונים ביולוגיים. אני חושב שגם בעיקרון וגם במימוש שלו זו הדרך הנכונה. השיטות המדעיות משתכללות ואנו צוברים עוד ועוד ידע (בעבודה קשה של חוקרים רבים בעולם). הידע הזה משפיע על התחום ומשפיע על הטיפול. אני ממש לא יכול להתחיל ולפרט כאן את כל העדויות ל"למה מחלות פסיכיאטריות הן מחלות ביולוגיות" אבל גם אני וגם אחרים מלמדים קורסים על זה באוניברסיטאות ובמכללות. כל זה לא אומר שתאוריות אחרות הן טיפשיות. פרויד (שמיעוט שבמיעוט חושבים היום שהתאוריות שלו היו נכונות) היה גאון שאין כדוגמתו. הוא יצר תאוריה מקיפה ומדהימה והביא למודעות הציבורית דברים שהיום מקובלים וברורים בלי קשר לאם הבסיס שלהם ביולוגי או אחר. מושגים כמו תת-מודע, כמו המשמעות של שנות החיים הראשונות ועוד ועוד הוצגו לעולם בזכותו. כל זה לא אומר שהתאוריה שהוא פיתח, על סמך עולם הידע של לפני 100 שנים, היא תאוריה נכונה. אגב, למי שאינו יודע, פרויד התחיל מעבודה מחקרית בביולוגיה של מחלות הנפש אבל הכלים של אז היו מצומצמים להפליא. המתעניינים באמת יכולים למצוא קורס או למצוא ספר סביר. אני לא רוצה להמליץ על ספר מסויים ואני גם קצת מנותק מהספרים שמתאימים לקורא הלא מקצועי אבל נדמה לי ש "פרקים נבחרים בפסיכיאטריה" של אליצור יכול להתאים. אני בטוח שיש גם ספרים אחרים מתאימים אבל צריך להזהר כי הם מעורבבים על המדף בספרים ממש לא רלוונטיים.הכתבה, כדינן של לא מעט כתבות עיתונאיות מביאה דברים לקיצוניות ועיתים בוחרת הכתבת להדגיש דעה מסויימת (אולי קצת איזוטרית) על דעה אחרת. למשל, המאמר מזכיר כי רוב המחקר ממומן על ידי חברות תרופות. זה נכון לגבי מחקרים קליניים גדולים (לא נכון לגבי מחקרים ברמה של מחקר בסיסי ולא מדוייק לגבי מחקרים קליניים ראשוניים) אבל מה שנשכח זה שאין מישהו אחר שיעשה את זה. חברות התרופות היו שמחות להעביר את המחקר הזה לרשויות ציבוריות אבל המחיר של מחקר קליני ברמה הנדרשת כדי לאשר תרופה חדשה הוא מאות מליוני דולרים! אין מדינה שמוכנה לממן דבר כזה. אז מה לנו כי נלין? הפיסקה האחרונה של הכתבה היא הבוטה מכולן ואולי אפילו קצת התרגזתי לקרוא אותה שכן היא מצביעה על חוסר הבנה בסיסי הן במדע בכלל והן בקשר שבין הביולוגיה של המחלה והטיפול. הכותבת מציינת (מצטטת את ליין) שהנה נגמר עידן התרופות בפסיכיאטריה ומביאה כדוגמה את העובדה שחלק גדול מהתרופות המקובלות לדיכאון פועלות להעלות רמת סרוטונין במח בעוד שמסתבר היום שרמת סרוטונין אצל אנשים בדיכאון אינה שונה מאשר אצל בריאים. נו, שילוב מעניין של ממצאים אמיתיים עם הבל הבלים. אכן פעם חשבו שיש הבדל ברמות סרוטונין (או ברמות של קולטנים לסרוטונין, או ברגישות של קולטנים לסרוטונין, או אולי הבדלים רק באזורים מסויימים של המח ולא באחרים) אצל חולי דיכאון. הייתה תאוריה כזאת שסייעה בזמנה להפרייה של המחקר והוותה את הבסיס התאורטי לפיתוח קבוצה של תרופות. נהדר... בלי קשר לתאוריה, התרופות הללו עובדות. זה נבדק, נחקר, נחקר שוב, מחקרים לפני הוצאת התרופות, מחקרים אחרי הוצאת התרופות וכו' וכו'. התרופות לא מושלמות, הן לא עובדות על כולם, חלק מהחולים מגיבים רק באופן חלקי, יש להן תופעות לוואי... לא מושלם אבל ללא כל ספק עובד. רק מה, מהר מאד (מהר מאד זה משהו כמו 10 שנים במחקר) התברר שהתאוריה של סרוטונין נמוך (או וריאציות כפי שצינתי לעיל) היא כנראה לא נכונה. התרופות עובדות אבל כנראה שהפעילות המיטיבה שלהן נובעת לא ישירות משינוי ברמת הסרוטונין אלא מהשפעות אחרות. אז ממשיכים לחקור והיום יש לנו כמה וכמה תאוריות חדשות (שמבוססות על נתונים חדשים) שמנסות להסביר למה התרופות הללו עובדות. יותר מזה, החקירה הזאת מצביעה על כמה מטרות ביולוגיות אחרות לפיתוח תרופות שיהיו ממוקדות יותר, יעילות יותר ועם פחות תופעות לוואי. טוב, אני חושב שהתגובה שלי ממש ממש ארוכה מדי ושאף אחד לא יטרח לקרוא אותה... אשמח לנסות ולענות לשאלות ספציפיות אם יהיו כאלו אבל תזכרו, אני לא פסיכיאטר ולא קלינאי...
| 
. אין לי כח לשחזר עכשיו, אולי מחר. מצטער. 
/null/text_64k_1#