מדי יום מגיעים לחברת בר מדיקס החברה למימוש זכויות לקוחות שמבררים , מה עושים ? איך מתחילים התנהלות עם חברות הביטוח ? למי פונים ועוד..
דר' עודד שראל רופא ומשפטן בחב' בר מדיקס משיב :
איך מוכיחים לחברת הביטוח שאת / ה נמצא / ת באי כושר עבודה ?
יש להגיש מסמכים המוכיחים את הנזק הרפואי . כללית - כדאי וחשוב להתייעץ עם איש מקצוע לפני משלוח החומר !!
כדאי להגיש מסמכים מכל הרופאים שטיפלו בך . הגשת חוות דעת מומחה ( העולה כסף רב בדרך כלל ), מעידה על הרצינות שלך ביחס לנזק שלך , וכן על כך שרופא מומחה מעיד בשבועה על הנזק . אולם יש לזכור שאין כל חובה על החברה להאמין ולאמץ את מסקנות המסמך .
כדאי להגיש את המסמכים הבאים :
* כל התיעוד הרפואי שמצטבר ביחס לנכות , או לבעיה הרפואית הגורמת לאי כושר עבודה . ככל שהתיעוד מפורט יותר – עדיף .
* תעודת המעידה על אי כושר עבודה מרופא תעסוקתי של קופ " ח .
* כל תיעוד שתתבקש / י להגיש על ידי חברת הביטוח לאחר הגשת התביעה .
* פרוטוקולים של הביטוח הלאומי , המעידים על הנכות שנקבעה לך , או על שיעור אי הכושר שנקבע לך – שיעור קצבת נכות כללית , או האחוזים של תקנה 15 שנקבעו לך .
* פרטים על השכלתך, הכשרתך, תאור העבודה שלך. לפני כן - חשוב ביותר לבדוק את שהצהרת בהצעה לביטוח !!
לוח זמנים להגשת תביעה
ברוב הפוליסות נקבע שאם תוגש התביעה לאחר חודשים ארוכים ( בד " כ נקוב בפוליסה 3 חודשים ) לכאורה היא תהיה מנועה מלטפל . הנימוק – היא אינה יכולה לברר את העובדות בדיעבד , כאשר המצב הרפואי כבר חלף .
כללית , יש להגיש את התביעה וההודעה על תאונה מוקדם ככל שניתן !
התיישנות
* יש לזכור שלפי חוק חוזה ביטוח יש התיישנות תוך 3 שנים ! כלומר , הגשת בקשה לנכות תאונתית לאחר 3 שנים מקרות המקרה תידחה . יש לזכור , שלמעשה אם הגשת בקשה לחברה לפני תום 3 השנים , אולם הדיונים בניכם התארכו ולא הובטח לך בכתב , שהחברה לא תטען להתיישנות , הרי טענה זו יכולה לצוץ . זה נראה לא הוגן , אולם זה קרה . אמנם יש פסיקה הקובעת שזו התנהגות שאין בה תום לב מצד המבטח , אבל כדאי לעמוד על המשמר .
* ביטוח אבדן כושר עבודה – לכאורה עילת התביעה מתחדשת כל יום , שכן לכאורה כל יום מחדש את / ה לא יכול / ה לעבוד. אולם טענת התיישנות מועלית לעיתים גם במקרים אלה , אם אי הכושר נמשך כבר שנים ורק עכשיו נזכרת להגיש תביעה.
על פי מה מחליט הרופא ?
* כללית – הרופא יחליט על פי ממצאיו שלו בבדיקה ועל פי הבדיקות האובייקטיביות שתוצאותיהן צרפת במסמכים שהבאת. לא - על פי ממצאי הרופא שלך בקופ"ח, או אפילו חוות הדעת הרפואית המלומדת של הרופא הבכיר, שהבאת לבדיקה.
* אי כושר עבודה – הקריטריונים הינם רפואיים . לפי המצב הרפואי , בהתחשב בעבודתך , השכלתך והיכולת שלך לעבור הסבת עיסוק. הפסיקה קבעה, שעיסוק חדש צריך שיהיה עם זיקה לעיסוק הקודם, ובאותו היקף השכלה. דהיינו פועל לא ישלחו ללמוד שנים מקצוע עיוני.
מקווה שהמאמר הנ"ל יסייע לך העובד והאזרח בתהליך הגשת התביעה
בריאות והצלחה
בר מדיקס רחובות
ברוריה ל.
הוספת תגובה על "איך מוכיחים לחברת הביטוח שאת\ה נמצא/ת באי כושר עבודה? "
נא להתחבר כדי להגיב.
התחברות או הרשמה